Olivier Dossin, DVM, PhD, DECVIM-CA Internal Medicine
National Veterinary School - Institut National Polytechnique, University of Toulouse, France

Хроническая рвота - довольно-таки частая жалоба в практике лечения собак. В основном жалуются на то, что появляется рвота, длительностью более 2-3 недель, либо встречаются ее рецидивы. В отличие от острой рвоты, которая - за исключением препятствующих прохождению, тяжелых метаболических или инфекционных причин - часто является самостоятельным заболеванием, случаи же хронической рвоты требуют пошагового поиска причин. Однако, несмотря на тщательность проводимой работы, до 20% случаев остаются идиопатическими.

А рвота ли это?

Этот вопрос важен при хронических случаях рвоты, особенно у собак больших пород. Некоторые из этих собак иногда приходят в клинику с рвотой, а фактически страдают от нарушений ЖКТ, особенно мегаэзофагус с сильной дилатацией пищевода. Владелец и практикующий врач интерпретируют эти случаи как рвотные, потому что опорожнение сильно вздутого пищевода требует усилий со стороны брюшной полости и выглядит как рвотные позывы. С другой стороны, собаки с нарушениями пищеводного отверстия диафрагмы также страдают от рвоты, или некоторые собаки, которые по описаниям якобы срыгивали, но у которых на самом деле была настоящая рвота. Поэтому при диагностировании заболеваний ЖКТ неясного происхождения, еще до применения более дорогих/инвазивных диагностических методов, необходимо использовать рентгенографию.

В случаях с хронической рвотой применяется пошаговый подход. После ознакомления с клинической картиной и проведения клинического осмотра, в случае обнаружения чего-то специфического, типа, серьезных дыхательных/сердечных симптомов, сначала назначают лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи и кала), а затем стараются определить причины возникновения рвоты.

Метаболические причины хронической рвоты

Заболевания почек, печени и эндокринной системы являются основной причиной возникновения рвоты.
Гипоадренокортицизм, скорее всего, является причиной острой рвоты, однако болезнь Аддисона может быть представлена комбинацией хронических пищеварительных симптомов и потерей веса. В подобных случаях отсутствует классическое низкое Na/K отношение, но такие лабораторные изменения, как гипохолестеринемия, гипоальбуминемия или недостаток лейкоцитов могут определить дальнейшее обследование. УЗИ надпочечников также должно помочь установить диагноз. Можно сначала оценить базовый уровень кортизола, а тест АКТГ выполняют только в случаях с низким базовым уровнем кортизола (<60 нмоль/л). Рвота может наблюдаться у собак, страдающих от гипопаратиреоза, и быть первоначальной причиной обращения в клинику. Поэтому, необходимо измерить содержание ионизированного кальция.

Перекрут доли печени также может быть причиной хронической рвоты у собак.

Паразиты как причина хронической рвоты

Кишечных паразитов чаще связывают с диареей, чем с рвотой. Однако у автора были пациенты-собаки с лямблиозом, который являлся причиной хронической рвоты. У подобных собак анализ кала не всегда дает положительный результат на наличие паразитов, но лямблии можно обнаружить при взятии биопсии кишечника. Это основная причина, по которой автор рекомендует систематическое лечение фебендазолом (50мг/кг 1 раз в день, в течение 3-5 дней) перед осуществлением более дорогих/инвазивных диагностических тестов у собак, страдающих от рвоты. Иногда во время эндоскопии желудка можно увидеть желудочных червей, Physalop- tera sp, но в небольших количествах. В анализе кала редко можно найти яйца, обычно они выходят вместе с рвотными массами. Обычно эффективным лечением являются препараты пирантела памоата (15мг/кг однократно, с повторным применением через 2-3 недели) или ивермектин.

Утренняя рвота желчью

Этот синдром характеризуется тем, что происходит он с утра натощак, через много часов после последнего приема пищи (часто утром у собак, которых кормили вчера днем), и в рвоте присутствует желчь. Это связано с физиологическим дуоденогастральным рефлюксом, который встречается между приемами пищи. Но на желудке, который в течение долгого времени остается пустым, рефлюкс не «буферизован» пищей и может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка, спровоцировав рвоту. Маленькие и частые приемы пищи обычно эффективны в предотвращении утренней рвоты (особенно, если перекусить перед тем, как пойти спать, чтобы не оставлять желудок пустым на всю ночь). В случаях, трудно поддающихся лечению, после исключения других причин рвоты, предотвращению рефлюкса может помочь прокинетик. Утренний синдром более распространен у собак маленьких пород и при повышенной индивидуальной чувствительности.

Инородные тела в желудке

Инородные тела (ИТ) в желудке вызывают хроническую рвоту, связанную с задержкой опорожнения или раздражением желудка. УЗИ это ключевой шаг к идентификации проблемы. Однако во время УЗИ не всегда получается найти ИТ в желудке. Важно делать УЗИ на голодный или заполненный водой желудок. Эндоскопия это наиболее подходящий метод. Если у собаки есть непреодолимая геофагия, нужно поискать причину рецидива боли в животе или хронического кишечного воспаления. Необходимо взять биопсию желудка и кишечника.

Нарушения опорожнения желудка

Нарушение эвакуации содержимого желудка может быть вторичным при ИТ и как следствие пилорического обструктивного заболевания: гипертрофическая гастропатия, воспалительная или неопластическая инфильтрация, мышечный пилорический стеноз, а также, как следствие таких нарушений, которые связанны с желудочной гипокинезией, как гастрит, желудочная неоплазия, гипокалемия или гипокальцемия, перитонит, особенно вместе с панкреатитом. Признаком нарушения эвакуации содержимого желудка является рвота пищей через 8 часов после кормления. К сожалению, единственным надежным методом оценки опорожнения желудка является сцинтиграфией. В определенных случаях могут помочь рентгенография с бариевой кашицей или заполнением бариевой взвесью (BIPS®). Для оценки париетального и состояния просвета используются такие точные методы, как УЗИ и эндоскопия/биопсия.

Заболевания поджелудочной железы

У собак с хроническим панкреатитом может наблюдаться рецидивная рвота и боли в животе. Чаще других страдают следующие породы: кавалер-кинг-чарлз-спаниель, боксер, колли и английский спаниель. Хронический панкреатит часто связывают с реактивным гепатитом, а в некоторых случаях - с экзокринной панкреатической недостаточностью или сахарным диабетом. Диагностика сложная и включает в себя УЗИ и такие панкреатические маркеры, как cPL или cTLI, но чувствительность этих методов при диагностике хронического панкреатита является переменной. Необходимо взять биопсию для подтверждения подозрений, но аспирационная диагностическая пункция полезна только в случаях с такими панкреатическими осложнениями, как абсцессы или кисты. Лечение хронического панкреатита основывается на обезболивающих средствах во время болезненных периодов; иногда полезна обезжиренная диета и добавка панкреатических ферментов. В некоторых случаях помогают антиоксиданты или короткие курсы кортикостероидов. Карцинома поджелудочной железы может также вызывать хроническую рвоту.

Хронический гастрит у собак. Хеликобактер как причина

Хронический гастрит встречается у собак довольно часто, но очевидной связи гастрита с рвотой нет. Этиология хронического гастрита также неизвестна. Возможной причиной является индивидуальная пищевая чувствительность, поэтому рекомендуется гипоаллергенная диета. В некоторых случаях требуется применить кортикостероиды (преднизон, сначала 2мг/кг в день с последующим уменьшением дозировки после признаков клинического улучшения, прекращать лечения можно через месяц после отсутствия клинических признаков). Не ясной остается роль хеликобактерной инфекции при хроническом гастрите у собак, т.к. ее наличие отмечается как у здоровых животных, так и у собак с гастроинтестинальными признаками. Исследования показали, что применение антибиотиков (амоксициллин совместно с метронидазолом или кларитромицином) или антацидных средств (фамотидин или омепразол) или висмута субсалицилата помогают избавиться от инфекции и улучшить клиническую картину, но никак не влияет на гистопаталогию желудка. Более того, возможно повторное инфицирование, но без рецидива клинических симптомов. Следовательно, целесообразность лечения обнаруженных в биопсии спиралевидных бактерий остается под вопросом. Диагноз хеликобактерной инфекции основан на быстром уреазном тесте биопсии желудка, но лучше также иметь полуколичественные показатели инфекции гистопатологии при окрашивании серебром. В настоящее время автор работает только с гастритами, связанными с лимфоидными фолликулами, и со случаями массивной инфекции, которая отражается на гистопатологии. Если собаке с хроническим гастритом необходимо лечение кортикостероидами, то перед применением стероидов необходимо вылечить хеликобактерную инфекцию.

Хроническая воспалительная инфильтрация желудка связана с питиозной гнилью в субтропических областях. Гастродуоденальная инфильтрация может быть связана с хронической рвотой. Диагностика и определение патогена основываются на гистопатологии поражений, анализе крови и результатах ПЦР.

Хронические заболевания желудка

Причиной хронической рвоты могут выступать хронические заболевания желудка и неполный заворот, что приводит к потере веса у собак. При диагностике применяют рентгенографию и УЗИ, позволяющие увидеть неправильное расположение желудка. Но из-за того, что неправильное положение сохраняется не всегда, диагностика усложняется. При лечении выполняется гастропексия. Обычно состояние здоровья пациента улучшается или животное полностью выздоравливает.

Злокачественное новообразование желудка

Рак желудка у собак представлен аденокарциномой, лимфомой, лейомиосаркомой и гастроинтестинальным стромальным новообразованием. Самыми распространенными являются аденокарцинома (предрасположенность наблюдается у пород бельгийской овчарки и чау-чау) и лимфома. Основными клиническими признаками при хронической рвоте являются гематемезис, потеря веса, снижение аппетита и анемия. Диагностика осуществляется на основе УЗИ и рентгенографии (патологическая форма желудка на рентгенограмме, инфильтрация стенок желудка на УЗИ), и эндоскопического исследования. Но у некоторых опухолей нет эпителиального компонента (например, у лимфомы и лейомиосаркомы), следовательно, для постановки диагноза показана хирургическая биопсия. Аспирационная диагностическая пункция под ультразвуковым контролем иногда является эффективным диагностическим методом, но массивный фиброз, который иногда окружает опухоль, может снизить эффективность данной процедуры. В большинстве случаев прогноз очень плохой из-за наличия метастаз.

Доброкачественные опухоли желудка обычно обнаруживаются случайно, если они не вызывают задержку эвакуации содержимого желудка.

Хроническая рвота у брахицефальных пород собак

Возможные причины возникновения хронической рвоты у этих пород собак - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический гастрит. Гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы были связаны с обструктивным синдромом верхних дыхательных путей у брахицефальных пород. Сообщается о широком распространении фолликулярного гастрита у французских бульдогов. Реальное значение подобноых заявлений все еще изучается, так как возможна ассоциация данного заболевания с хеликобактерной инфекцией. Хроническая диафрагмальная грыжа является причиной хронической рвоты у собак.

Хронический гематемезис

Если у собаки наблюдается рвота, в которой присутствует свежая или переваренная (цвета кофе) кровь, необходимо срочно принимать меры. Выполняется клинический анализ крови и тесты на свертываемость. Необходимо получить полную картину, рассмотрев возможное тяжелое отравление препаратами/ ядами. Нужно произвести диагностику на возможные нарушения обмена веществ, особенно, нарушения работы печени или почек. Следующий шаг это УЗИ брюшной полости, которое используется для получения информации о гастродуоденальных заболеваниях, но в особенности, о наличии инородных тел, язвы или неоплазии. В некоторых случаяхпоказана рентгенография брюшной полости. Гастроинтестинальная эндоскопия или лапаротомия со взятием биопсии обычно являются единственным надежным способом при постановке точного диагноза и лечения болезни (поиск ИТ, электрокаустика язв и биопсия поражений). Гастрин, провоцирующий опухоли, крайне редко является причиной хронической рвоты и образования язвы желудка. Но в подобных случаях перед любым антацидным лечением измеряется концентрация сывороточного гастрина.

Заболевания желчного пузыря

Некоторые заболевания желчного пузыря могут вызывать хроническую рвоту. Среди них можно выделить: холангит/холецистит, желчнокаменную болезнь или даже водянку желчного пузыря, причем многие из заболеваний долгое время остаются скрытыми. Недавно водянка желчного пузыря была связана с мутацией транспортера фосфатидилхолина через мембрану гепатоцитов.

Другие интраабдоминальные заболевания, вызывающие хроническую рвоту.

Хроническая рвота наблюдается при таких заболеваниях мочевыводящих путей, как пиелонефрит или мигрирующие камни из почек в мочеточники. Пиометра или эндометрит иногда вызывают хроническую рвоту. Такие внутрибрюшные опухоли, как гемангиосаркома или хронический перитонит, также могут вызвать рвоту. Чтобы убедиться в правильности поставленного диагноза, необходимо сделать УЗИ брюшной полости.

Суммируя вышесказанное, лечение собак, страдающих от хронической рвоты, проводиться пошагово. Как только исключены нарушения обмена веществ и заболевания печени, а у собаки не наблюдается клинических признаков тяжелой болезни (анорексия, потеря веса, гематемезис, опухоли), рекомендуется дегельминтизация, а также смена диеты на легкоусвояемую или гипоаллергенную в несколько приемов. При неблагоприятном исходе или в крайне тяжелых случаях для постановки диагноза и выяснения причины необходимо сделать УЗИ брюшной полости и эндоскопию ЖКТ или диагностическую лапаротомию. Но иногда хроническая рвота остается идиопатической.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.» для webmvc.com