Осложнения, возникающие после проведения агрессивной химиотерапии. Реабилитация онкологических пациентов

Кузнецова А.Л. Соловьева О.В. , Шимширт А.А.
Клиника экспериментальной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ООО «Биоконтроль»

Химиотерапия опухолей - использование различных лекарственных средств, позволяющих тормозить размножение опухолевых клеток или повреждать их. Химиотерапия в ветеринарии применяется для лечения таких заболеваний как рак молочных желез, остеосаркома, лимфома, венерическая саркома и т.д. и позволяет увеличить среднюю продолжительность и качество жизни животных с тяжелыми онкологическими заболеваниями. Например применение химиотерапии пациентам с остеогенной саркомой позволяет продлить жизнь таких пациентов до 3 лет, а в некоторых случаях и более. С развитием химиотерапии, разработкой новых препаратов и схем их использования, всё большее значение приобретает проблема поддержания должного качества жизни пациентов в период проведения процедур и после них. Интенсивная химиотерапия требует отработки схем обеспечения её переносимости.

Диспепсический синдром

Многие противоопухолевые препараты вызывают осложнения со стороны ЖКТ, обуславливая развитие диареи, тошноты, рвоты, гепатопатии, панкреатопатии. Для оценки тяжести желудочно- кишечных осложнений наиболее удобной является шкала, разработанная Национальным Онкологическим Институтом США (NCIC).

Рвота

Рвота - это сложная реакция организма, в которой принимают участие ЦНС, ЖКТ, дыхательная мускулатура и мышцы брюшной стенки. Рвота у больных злокачественными новообразованиями обусловлена либо периферическим, либо центральным механизмом.

1. Периферический механизм обусловлен раздражением интерорецепторов желудка.
2. Центральный механизм связан с разнообразными причинами, из которых наиболее важными являются:

-экзогенная интоксикация (в основном связана с применением цитостатиков);
-эндогенная интоксикация (действие продуктов распада опухолевых клеток.);

Сложный механизм возникновения тошноты и рвоты определяет возможность использования антиэметиков различного механизма действия, таких как антигистамины, антагонисты дофамина, антихолинергические средства, производные фенотиазина, бутирофенона, бензодеазепины, кортикостероиды, холинолитики, антагонисты серотанина.

Препаратами, обладающими специфическим противорвотным действием при использовании цитостатиков являются антагонисты рецепторов серотонина 3-го типа (5НТ3) - сетроны. Применение этих препаратов позволяет значительно уменьшить тошноту и ровту у 70-90% больных, получающих высокоэметогенную химиотерапию. К этой группе препаратов относятся Зофран (ондансетрон), Китрил (гранисетрон), Навобан(трописетрон).
Возникновение диареи у больных со злокачественными новообразованиями крайне редко связано с развитием опухолевого процесса.

Энтеротоксичность связана с повреждающим неспецифическим действием химиопрепаратов на делящиеся клетки эпителия кишечника. Клинически проявляется на 1-10 день после введения препаратов.

Лечение токсических энтероколитов не отличается по принципам диеты и фармакотерапии от обыкновенных форм подострого и хронического воспаления оболочки ЖКТ. При появлении признаков некротической энтеропатии во время лечения необходимо перевести больного на парентеральное питание, исключить прием препаратов внутрь. Диарея может купироваться приемом лоперамида. Если диарея не купируется могут использоваться такие препараты как Октреотид (Сандостатин). Сандостатин - длительно действующий синтетический аналог человеческого гормона соматостатина. Он купирует рефрактерную диарею, развившуюся на фоне высокодозной химиотерапии, включающей цисплатин. Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью. Он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов в кишечнике. При наличии болевого синдрома назначаются анальгетики, спазмолитики.

Дополнительными средствами лечения диареи могут быть калоформирующие сложные порошки на основе кальция крабоната, настои отвары вяжущих средств растительного происхождения, биопрепараты (бактерин, бификол, лактобифадол, ленекс). Длительная рвота и диарея опасны развитием дегидратации, гиповолеймии, электролитных нарушений, кахексии, токсического панкреанекроза, гепатотоксических реакций и т.д. Для предупреждения и купирования этих явлений требуется проведение инфузионной терапии (солевые растворы, коллоидные растворы, изотонический раствор глюкозы и тд.). Инфузии проводятся из расчета 20 - 80 ml/кг массы тела в сутки в зависимости от степени обезвоживания, которая развивается на фоне потерь при рвоте и диарее. Для проведения инфузионной терапии на 2 и 3 степени диспепсического синдрома используют электролитные растворы (Физиологический, Рингера, Рингера — Локка, Лактасол и др.), растворы глюкозы (5,10,40% ), коллоидные растворы (Волювен, Рефортан). При частичном отказе от корма схему инфузионной терапии дополняют растворами аминокислот (Инфезол, Аминостерил НЕФРО, Аминостерил ГЕПА). Как дезинтоксикационное средство может использоваться Реамберин. При стойкой анорексии животное переводят на полное парентеральное питание.

При 3-4 степени диспепсических расстройств и наличии обильных желудочно-кишечных кровотечений, не купируемых кровоостанавливающими препаратами необходима своевременная трансфузия плазмы.

Миелосупрессия - один из наиболее часто встречаемых побочных эффектов химиотерапии. Противоопухолевые препараты могут вызвать угнетение любого ростка кроветворения. Однако, наиболее часто страдает гранулоцитарный («белый») и тромбоцитарный ростки, «красный» (эритроцитарный) росток менее подвержен супрессивному воздействию.

Единственным и максимально эффективным способом, позволяющим добиться восстановления костномозгового кроветворения и избежать развития токсической лейкопении, является применение цитокинов. В ветеринарной практике наибольшее распространение получили интерлейкин-1р и Филграстим. Применение интерлейкина-1 р в дозе 10-15 мг/кг в течение 5 дней наиболее эффективно у животных с 1 и 2 степенью миелосупрессии, индуцированной химиотерапией, на более высоких стадиях необходимо применять Филграстим в дозе 500000ЕД/кг. Необходимо максимально раннее начало эмпирической антимикробной терапии препаратами широкого спектра действия. Для специфической стимуляции красного ростка применяются эритропоэтины 100-200 ЕД/кг, доза, вводимая за неделю не должна превышать 400 ЕД/кг).

Гепатотоксичность может быть обусловлена повреждением паренхиматозных клеток, развитием гепатоцеллюлярного некроза или фиброза, протоковыми нарушениями с холестазом. Более часто они проявляются у пациетов, имеющих повышение трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы , до лечения. Лечение гепатотоксичности соответствует диетологическим принципам и фармакотерапии гепатитов (назначение гепатопротекторов (гептрал, эссенциале), желчегонных средств и т.д.).

При применении некоторых цитостатиков возможно развитие острого токсического панкреатита и в последующем панкреанекроза. Это обусловлено прямым токсическим действием цитостатических агентов на клетки поджелудочной железы, приводящего к некробиозу панкреацитов и ферментной аутоагрессии. Патогенетическая терапия заключается во введении в организм достаточной дозы ингибитора трипсина и калликерина - контрикала, внутривенно в дозах достигающих 10000 Ед/кг. Эффективным лечебным препаратом является октреотид (Сандостатин), вводится п/к в дозе 100 мкг 3 р в сутки в течение 5 суток. Применение литических смесей и своевременное обезболивание является существенным фактором в купировании проявлений острого панкреатита.

Summary
A.L. Kuznetsova, O.V. Solovyova, A.A. Shimshirt: Complication of aggressive chemotherapy. The reabelitation of oncological patients. Clinic of experimental therapy Cancer Research Center N.N. Blokhina RAMN, "Biocontrol", Moscow, Russia
Carrying out aggressive chemotherapy with high doses, because of high toxicity cytostatic agents, often leads to occurrence of complications. Most often there are complications from outside gastrointestinal tract - syndrome of dyspepsia, myelosupression. For preventive maintenance of occurrence and treatment of complications the control biochemical and hematological indicators of blood, and also carrying out of timely therapy is required. Carrying out hyperhydration before chemotherapy and infusion therapies after chemotherapy allows to lower frequency of development of complications to chemotherapy.

Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса