Функционирование глаза и оптическая коррекция после экстракции катаракты у собак и кошек

Острота зрения – это способность видеть детали объекта отдельно друг от друга и в фокусе. Это зависит от оптических свойств глаза (т.е способности глаза создавать точное сфокусированное изображение), способности сетчатки определять и перерабатывать изображение и способности высших зрительных путей интерпретировать посылаемое им изображение. В общем, зрительная острота у большинства домашних животных лимитируется сетчаткой, а не оптическими свойствами глаза или постретинальными нервными процессами в головном мозге. Последние два фактора могут лимитировать зрительную дискриминацию при различных болезненных состояниях, например при удалении хрусталика или поражении высших зрительных путей ЦНС. Применительно к экстракции катаракты, для нас наибольшее значение имеет понимание роли оптических факторов в остроте зрения. Оптические среды глаза, а именно, роговица, жидкость передней камеры, хрусталик и стекловидное тело отвечают за создание правильно сфокусированного изображения на сетчатке. В нормально сфокусированном (эмметропическом) глазу, параллельные лучи света, идущие, например, от удаленного объекта, фокусируются на сетчатке. Если параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, возникает миопия – близорукость. Если лучи фокусируются за сетчаткой, возникает гиперопия (гиперметропия) – дальнозоркость. Такие рефракционные ошибки обычно выражают в единицах оптической силы, называемых диоптриями. Степень ошибки может быть выражена формулой: диоптрии (D)= 1/f, где f равно фокусной длине (в метрах) или хрусталика или оптической системы глаза в целом. Таким образом, если глаз в покое имеет 2 D миопии, он сфокусирован на плоскости, расположенной в 0,5 метрах перед глазом. Сходным образом, если глаз в покое эмметропичен, но способен аккомодировать (менять фокус) на 3 D то он способен создавать на сетчатке четкое изображение в пределах от зрительного горизонта (от бесконечности) до 0,33 метров впереди глаза. В среднем, рефракционное состояние глаза собаки в покое эмметропия с 0,25 D миопией. Этот показатель достаточно индивидуален, однако у некоторых пород отмечают значительную предрасположенность к миопии, например у Немецких овчарок и Ротвейлеров. Хотя исследования рефракции у кошек дают немного противоречивые результаты, они показывают, что в среднем, у данного вида эмметропия, хотя, регулярно встречаются отклонения в 1-2 D. В дополнение к миопии и гиперопии другие оптические отклонения (например, астигматизм) могут быть результатом дефектов рефракционных сред, таких как роговица или хрусталик и приводить к нарушению формирования изображения на сетчатке. Астигматизм возникает вследствие неспособности различных участков оптической системы глаза фокусировать параллельные лучи света одинаковым образом. Результатом этого является искажение изображения, крайним примером данного явления могут служить кривые зеркала на карнавалах. Астигматизм, в общем, не характерен для собак, но описан у различных пород и, вероятно, может часто возникать после рубцевания роговицы вследствие травмы. Хотя зрительная острота требует, чтобы оптические структуры глаза были прозрачны и чтобы оптические нерезкости, возникающие вследствие рефракционных ошибок или астигматизма были минимальны, дополнительный фокусировочный (аккомодационный) механизм необходим, чтобы объект на различных дистанциях был виден одинаково четко. Аккомодация у собак и кошек может осуществляться за счет изменения кривизны поверхности хрусталика, или, что более вероятно, за счет перемещения хрусталика вперед. Уровень аккомодации у большинства домашних животных довольно ограничен и, в общем, не превышает 2-3 D у собак, и 4 D у кошек. Это позволяет предположить, что собака способна четко фокусировать на сетчатке предметы, расположенные на расстоянии 50-33см от их глаз, но объекты, расположенные ближе – расплываются. Следовательно, собаки используют другие органы чувств, такие как обоняние и вкус в дополнение к зрению, для исследования близко расположенных объектов. В сравнении, у детей способность аккомодировать составляет около 14 D или около 7 см. Потеря хрусталика – афакия (от греч. а - отрицательная частица и phakos - чечевица, отсутствие в глазу хрусталика) происходящая при экстракции катаракты приводит к тяжелой гиперопии (дальнозоркости), при этом объект наблюдения может быть сфокусирован приблизительно в 14 D за бесконечностью, что уменьшает зрительную остроту до 0,04 – 0,05 (6/36 по Таблице Снеллена*) или хуже. Это означает, что афакичный глаз неспособен четко различать никакой объект, как бы далеко или близко он бы не был расположен, и неспособен к аккомодации. Хотя афакичные собаки крайне дальнозорки, можно предположить, что для объектов сходного размера, объект, расположенный ближе к собаке будет формировать на сетчатке значительно большее по размеру изображение, чем объект, находящийся далеко. Поэтому афакичные собаки могут быть способны лучше определять близко расположенные предметы, несмотря на свою дальнозоркость. Удивительно, что хотя данная степень гиперопии значительно угнетает некоторых собак, большинство собак остаются способными адекватно ориентироваться в окружающей обстановке без коррекции.

Имплантация интраокулярной линзы. “За” и “Против”

Существует значительное расхождение во мнениях по поводу: оправдывает ли функциональное улучшение после имплантации ИОЛ собакам и кошкам стоимость, техническую сложность и увеличение риска послеоперационных осложнений. Дополнительные послеоперационные осложнения после имплантации ИОЛ включают: децентрацию и смещение ИОЛ; повышение риска развития увеита; дополнительные инструментальные манипуляции внутри глаза в сочетании с необходимостью повторного введения и вымывания вискоэластика, увеличивают вероятность возникновения эндотелиальной дегенерации и отека роговицы а также вторичной глаукомы. После экстракции катаракты, у многих собак сохраняются адекватные зрительные функции и без имплантации ИОЛ. Оптические факторы, позволяющие говорить о том, что афакичная собака может обладать достаточно адекватным зрением, следующие: аккомодация у домашних животных развита чрезвычайно слабо, поэтому отсутствие хрусталика будет вызывать относительно слабое нарушение зрения; хрусталик обладает только частью оптической силы глаза, основная рефракционная структура глаза – роговица; у собаки отсутствует центральная ямка сетчатки и достаточно слабо развита макулярная область, т.е зоны центрального, наилучшего зрения, для которых абсолютно критична точная фокусировка хрусталиком.

Наше мнение о значимости имплантации ИОЛ.

Хороший хирургический результат с минимальным послеоперационным воспалением – именно это является важнейшим фактором успеха операции, независимо от того, имплантировали ИОЛ или нет. Цель экстракции катаракты – дать возможность видеть слепому животному и обеспечить ему относительно полноценную жизнь: позволить кошке уверенно ориентироваться в незнакомой обстановке, а собаке гулять без поводка, не натыкаясь на лестничные ступеньки и окружающие предметы. Если данная цель достигнута – значит, операция была проведена успешно.

По данным доступной литературы, собаки с имплантированными хрусталиками значительно лучше видели вблизи, чем собаки, которым ИОЛ не имплантировали. Анализируя данные, полученные от владельцев наших четвероногих пациентов, перенесших операции по экстракции катаракты как с имплантацией так и без имплантации ИОЛ, можно сделать следующие обобщения:

Абсолютное большинство владельцев животных после удачно проведенной (без интра и послеоперационных осложнений) операции отмечали значительное улучшение зрительных функций*(*кроме собак, прооперированны по поводу катаракты на фоне тяжелой ретинальной дегенерации или патологий ЦНС – данный вид операций можно отнести к косметическим или органосохранным): это уверенное перемещение и ориентация в знакомой обстановке и достаточная ориентация в незнакомой обстановке – собака способна гулять без поводка, и уверенно обходить крупные предметы в светлое время суток.

Владельцы кошек, перенесших экстракцию катаракты без имплантации ИОЛ по поводу двусторонней люксации прозрачных, не катарактальных хрусталиков (соответственно, кошки до операции обладали нормальным зрением), отмечали появившуюся неуверенность животных при запрыгивании на близкорасположенные препятствия, на фоне сохранившейся общей нормальной ориентации и обычных поведенческих реакций.

Владельцы собак перенесших успешную экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ, оценивали ориентацию собаки в окружающей обстановке как прекрасную. Собаки свободно ориентировались в незнакомой обстановке, были способны активно бегать, играть, приносить брошенные предметы.

К сожалению, операцию по экстракции катаракты у животных, на сегодняшний день, нельзя назвать распространенной. Большинство владельцев животных соглашаются на проведение операции лишь в крайне запущенных случаях, когда катаракта персистирует уже в течение нескольких лет, как правило, на фоне хронического увеита, дегенеративных изменений на сетчатке, сердечно-сосудистых патологий, артериальной гипертензии и общих нарушений обменных процессов. В основном, это собаки старше 12 лет. Зрительные функции (даже способность хоть как-то ориентироваться) у таких пациентов, как правило, отсутствуют уже более года. Естественно, даже при безукоризненном техническом исполнении и, в общем, удачно проведенной операции, зрительные результаты оставляют желать лучшего. Совершенно иные результаты мы получаем при экстракции катаракты у животных, которые до этапа формирования катаракты не испытывали дефицита зрения. Это группа травматических катаракт и внезапно возникающие катаракты с быстрым периодом созревания (2-4 месяца) у собак и кошек молодой и средней возрастных групп (от 7-8 месяцев до 5 лет); в этом случае, послеоперационные зрительные результаты всегда хорошие. Даже при экстракции катаракты после тяжелых проникающих ранений роговицы, когда имеют место повреждения радужной оболочки, спайки с эндотелием роговицы и передней капсулой хрусталика, роговичные рубцы и увеальные процессы, хорошо технически проведенная экстракция катаракты позволяет животному уверенно ориентироваться при помощи оперированного глаза. Как правило, в этих случаях операцию проводим двухэтапно (первый этап – ушивание повреждения роговицы, далее, через 1-1,5 м-ца, экстракция катаракты) и в силу технической сложности самого этапа экстракции, имплантацию ИОЛ обычно не проводим.

Наиболее же часто, экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ мы проводим при внезапных, спонтанно возникающих, быстро созревающих катарактах (обычно, двусторонних). В этих случаях, хорошо проведенная операция с имплантацией ИОЛ на клинически “спокойных” глазах, при правильном послеоперационном уходе, обеспечивает полную зрительную реабилитацию животного.

Выбор операционных пациентов

Не все животные с катарактой подходят для хирургического вмешательства, и результат операции определяется не только мастерством хирурга. На наш взгляд, при решении вопроса о проведении экстракции катаракты необходимо учитывать следующие рекомендации: Владелец должен быть готов морально и материально к усилиям, необходимым для проведения предоперационного и послеоперационного периодов. Обязательным условием является наличие достаточного количества свободного времени как для регулярных повторных визитов в клинику, так и для выполнения всех врачебных рекомендаций. Владелец должен осознавать сложность предстоящей операции и степень своей ответственности за получение конечного положительного результата. Решительность, дружелюбие и положительный настрой со стороны владельца трудно переоценить, готовности просто оплачивать счета, еще не достаточно.

Основной фактор принятия решения о проведении операции - это значительный дефект зрения на пораженном глазу. Рекомендация, что оба глаза должны быть слепыми, на сегодняшний день не принимается в качестве мотивации для отсрочки операции. Ожидание созревания катаракты на другом хрусталике, часто приводит к возникновению хрусталико-индуцированного увеита и худшего прогноза, в отношении первого глаза.

Любой начинающийся хрусталико-индуцированный увеит, проявляющийся цилиарной инъекцией, гипотонией, изменением цвета радужной оболочки или устойчивостью к мидриазу, должен в первую очередь контролироваться местным и/или системным применением кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, под наблюдением врача, который впоследствии будет выполнять хирургическое вмешательство. Инциденты близких или отдаленных осложнений чаще возникают при наличии увеального процесса до операции.

Недавние исследования показали, что частой причиной послеоперационной потери зрения является глаукома, возникая без явных клинических признаков, более чем через год после операции. Длительная терапия для профилактики увеита и регулярные измерения ВГД для профилактики глаукомы являются обязательными для обеспечения хорошего зрительного результата в течение длительного времени.

Старые собаки и кошки или животные с перезревшими катарактами могут обладать слабостью зонулярного аппарата хрусталика. Уровень успеха всегда выше при удалении незрелой катаракты, чем при удалении зрелой катаракты.

Обследование глазного дна или электроретинография выполняется хирургом на как можно более ранней стадии заболевания, для исключения прогрессирующей ретинальной дегенерации. Поскольку прогрессирующая ретинальная дегенерация может возникнуть у любой породы, данное обследование (ЭРГ) должно быть обязательным у билатерально пораженной собаки, когда исследование глазного дна не представляется возможным. Скорость сокращения зрачка в ответ на стимуляцию светом, не является надежным показателем наличия или отсутствия ПРА. Владелец животного должен быть внимательно и подробно опрошен о времени возникновения дефицита зрения, катаракты и никталопии.

Пациент должен быть покладистым и хорошо переносить интенсивный уход, в частности, ношение защитного воротника и частые закапывания лекарственных препаратов в пре и послеоперационный периоды. Возбудимые и беспокойные собаки и кошки, которые не дают закапывать препараты и ухаживать за собой, обычно являются неподходящими кандидатами. Период предоперационной медикаментозной инстилляционной терапии – идеальное время для оценки владельцем управляемости своего животного. 8. Владельцы старых собак и кошек должны быть проинформированы о том, что слабость опорно-двигательного аппарата, синдром когнитивной дисфункции, вялость и другие аспекты пожилого возраста, могут быть также важны для поведения собаки, как и катаракта. Удаление катаракты, даже технически успешное, может не улучшить поведенческие реакции старой собаки или кошки (часто владельцы ожидают, что когда животное будет видеть, она будет вести также активно как в молодом возрасте, к сожалению, это не так).

Выводы

При решении вопроса об экстракции катаракты у собак и кошек, важнейшее значение имеют следующие факторы: информация о зрительных способностях животного до момента возникновения катаракты;

- проведение операции в как можно более ранние сроки при условии тщательной диагностики (как офтальмологической, так и общего состояния животного) и серьезной медикаментозной предоперационной подготовки; - полная информированность владельца собаки о всех особенностях пред и послеоперационного ухода за животным и возможных результатах операции; - технически качественное проведение операции. При соблюдении всех вышеперечисленных факторов и их благоприятном сочетании, имплантация ИОЛ после экстракции катаракты, безусловно рекомендована для коррекции послеоперационной афакии и максимального улучшения зрительных возможностей прооперированного глаза.

Summary
Perepechaev K.A.: Functioning of eye and optical correction after cataract extraction in dogs and cats.