Факоэмульсификация катаракты

Гончаров Д.В., Константиновский А.А.
Ветеринарные клиники “Центр”, “Юниор”, “Зоовет” г.Москва

Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса

Катаракта - заболевание глаза, основным признаком которого являются различной степени выраженности стойкие помутнения вещества или капсулы хрусталика, сопровождающиеся понижением остроты зрения.

Причины возникновения катаракты самые разнообразные: наследственные факторы, возрастные изменения, интоксикация, ионизирующее излучение, нарушение обмена, заболевания внутренних оболочек глаза, контузия, проникающее ранение глаза и др. Катаракты проявляются нарушением прозрачности хрусталиковых волокон или его капсулы. В большинстве случаев встречаются помутнения вещества хрусталика, значительно реже – помутнение его капсулы.

Единственный способ лечения катаракты – это хирургическое удаление помутневшего хрусталика. Существует много разновидностей хирургических операций, но суть всех их сводится к удалению помутневшего хрусталика и его замене на искусственный хрусталик.

Наибольшее распространение в ветеринарной практике получило экстракапсулярное удаление помутневшего хрусталика через роговичный разрез большой длины (12-16мм).

В этой работе был выбран метод факоэмульсификации, т.е. удаление катаракты с использованием ультразвука, через малые (2.6 мм) и сверхмалые разрезы (1.4 мм) так называемая “холодная” факоэмульсификация.

Данный способ бесшовной хирургии катаракты опробован на 15 собаках, 7 кошках различных пород и половозрастных групп, а также (шиншилы, хорьки, м. свинки) с катарактами различной этиологии и степени зрелости. Операции проводились с использованием операционного микроскопа, алмазно-режущего и микрохирургического инструментария, микрохирургического комбайна CataRhех позволяющего производить хирургические операции на переднем сегменте глаза. В ней имеются все необходимые приспособления для: ирригации/аспирации, ультразвуковой факоэмульсификации, диатермической капсулотомии, и витректомии для удаления пролапса стекловидного тела.

1.Принцип работы факоэмульсификатора.

Факоэмульсикатор (прибор для ультразвуковой экстракции катаракты) можно
разложить на две основополагающие части:

• гидродинамическая система;

• ультразвуковая система.

Гидродинамика основывается на равновесии притока (ирригации) и оттока (аспирации) жидкости внутри глаза. Именно это равновесие позволяет сохранять стабильную переднюю камеру во время всей операции. Глубина передней камеры поддерживается за счет ирригационной жидкости, поступающей в глаз через ирригационные отверстия факоиглы из емкости, поднятой на определенную высоту над головой пациента. Отток жидкости, вместе с хрусталиковыми массами осуществляется через аспирационное отверстие факоиглы с помощью аспирационного насоса. При окклюзии (закупорке) аспирационного отверстия факоиглы этот насос создает определенный уровень вакуума, что позволяет удерживать хрусталиковые массы и дефрагментировать, а затем и аспирировать, массы размером большие, чем аспирационное отверстие.

Ультразвук представляет собой колебания с частотой более 26…30 кHz. Его разрушающее воздействие на хрусталик складывается из механической работы факоиглы, за счет определенного хода факоиглы (амплитуды колебаний) и кавитационного облака между срезом факоиглы и хрусталиковыми массами (грубо кавитация - микроскопические пузырьки, “жизнь” которых очень мала, при схлопывании этих пузырьков выделяется большое количество энергии, разрушающей хрусталиковые массы). Основные режимы работы ультразвука: постоянный, переменный (линейный), импульсный.

Аспирация, ирригация, режимы работы ультразвука регулируются педалью, двигающеюся в трех положениях: 1 - ирригация; 2 - ирригация плюс аспирация; 3 - ирригация плюс аспирация плюс ультразвук. В зависимости от нажатия педали хирург регулирует режим работы аппарата.

2. Этапы факоэмульсификации

Данная операция, как и любая хирургическая манипуляция, требует от хирурга точных

знаний и навыков, сменяющих друг друга в определенной последовательности.

а. Разрез

Все разрезы при факоэмульсификации можно разделить на склеро-корнеальные, лимбальные и роговичные (корнеальные), отличающиеся по локализации.

При данной операции мы применяем самогерметизирующиеся, тоннельные роговичные разрезы, шириной 2.6 мм, которые после завершения операции не требуют наложения швов. Этот разрез бескровен, быстро выполняется и хорошо самогерметизируется. Рекомендованная длина тоннеля 2-2,2 мм. Для удобства хирурга и введения дополнительных инструментов в переднюю камеру рекомендован дополнительный парацентез (прокол роговицы) шириной не более 1 мм.

б. Капсулорексис

После того как хирург осуществил необходимый доступ в переднюю камеру, возникает следующая очень важная задача - вскрытие передней капсулы хрусталика (капсулорексис). От успешного проведения данной манипуляции зависит весь дальнейший ход операции и возможность правильно (интракапсулярно) установить интроокулярную линзу. Капсулорексис выполняется на нашем приборе специальным радиочастотным капсулотомическим наконечником, который вырезает окно в капсуле по типу консервной банки. Если такой функции нет в приборе, то он выполняется цистотомами или капсулорексисными пинцетами, однако при отсутствии специальных инструментов можно использовать инсулиновую иглу с загнутым кончиком.

Поддержание передней камеры и защита эндотелиального слоя роговицы, во время капсулорексиса достигается введением вискоэластиков в переднюю камеру глаза, хорошей визуализации передней капсулы способствуют специальные вещества для окраски передней капсулы: генцианвиолет, трипановый синий и некоторые другие красители. Диаметр капсулорексиса должен быть не менее 6-7 мм из-за достаточно крупного ядра хрусталика у собак.

в. Гидродиссекция и гидродилятация

Гидродиссекция заключается во введении жидкости при помощи канюли под переднюю капсулу, чтобы отделить капсулу от эпинуклеоса. Некоторые авторы для гидродиссекции рекомендуют вводить 2% раствор лидокаина, полагая, что это введение профилактирует образование помутнений задней капсулы хрусталика. Данную процедуру рекомендуется проводить очень осторожно из-за возможности разрыва капсулы хрусталика и разрыва цинновых связок.

Гидроделинеация - процесс отделения эпинуклеарной части ядра от внутренней компактной части (эндонуклеоса), путем форсированного введения жидкости в массы ядра.

После проведения вышеперечисленных манипуляций можно приступать к самой факоэмульсификации.

В зависимости от плотности ядра предложено множество различных методик удаления катаракты. На наш взгляд, в ветеринарной практике хорошо зарекомендовала техника факораскол, предложенная в 1993 году К. Нагара. Техника сводиться к применению дополнительного инстумента - факочоппера, позволяющего производить механический раскол ядра. С помощью ультразвука и чоппера ядро, разделяют на четыре и более частей, каждую из которых в отдельности подвергают факоэмусификации. Для первого этапа факоэмульсифакации - факораскола - мы применяем линейное воздействие вакуума и линейный ультразвук, затем для удаления фрагментов применяем вспышечный режим с повышенными значениями ультразвука и вакуума.

1. Аспирация хрусталиковых масс

После факоэмульсификации твердого ядра приступают к аспирации оставшихся кортикальных масс. Эти массы обладают определенной вязкостью и поддаются удалению посредством только аспирации без применения ультразвука. При помощи педали можно линейно управлять скоростью аспирации регулируя поток жидкости в глазу от минимального до установленного. При окклюзии аспирационного отверстия вакуум, создаваемый насосом, позволит всосать кортикальные массы. Для данного этапа операции применяются бимануальная техника (выполняется специальными двусоставляющими инструментами для ирригации-аспирации) и мономануальная. Сравнивая эти две техники, хотелось бы отметить простоту исполнения и меньшее количество интраоперационых осложнений при использовании бимануальной техники (техника использования обоих рук, когда через одну рукоятку подается аспирационная жидкость, а через вторую проходит ирригация).

2. Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ).

После удаления катаракты хорошо себя зарекомендовала имплантация искусственных интраокулярных линз, которая позволяет придать большую остроту зрения прооперированному животному. Существует два типа искусственных интраокулярных линз (ИОЛ) – жесткие и мягкие. Mы используем ветеринарные линзы жесткие (VISIONFLEX) и мягкие (ACRI.LYC). Решение об имплантации ИОЛ принимается в каждом конкретном случае, но лучшие результаты дает имплантация гибких ИОЛ из-за хорошей профилактики вторичных катаракт и возможностей имплантировать линзу через сверхмалый разрез (2,5-3мм). Материал, из которого состоят гибкие линзы, обладает памятью, что позволяет предварительно сложенной линзе восстанавливать свою первоначальную форму после разворачивания в капсульном мешке. Различают два способа имплантации гибкой ИОЛ: пинцетный и инжекторный. Различия заключаются в том, каким способом происходит складывание линзы. В нашей работе использовался инжекторный метод: линзы размещались в специальные картриджи, где и были сложены в продольном направлении, затем данный картридж помещался в инжектор. Носик картриджа вводился в переднюю камеру по направлению к капсульному мешку. Надавливая на поршень, мы помещали линзу в капсульный мешок, где благодаря своей памяти она принимала первоначальную форму.

Применение современных методов не исключает использование жестких ИОЛ, однако при этом размер разреза увеличивается до 5-7 мм, что обычно требует наложения 1-2 роговичных швов и для заживления раны требуется большее время.

Более того, имплантацию ИОЛ можно не проводить вовсе, ведь афакичный глаз (т.е. глаз без хрусталика) позволяет животному видеть предметно и ориентироваться в пространстве.

3. Послеоперационный период

Для лечения в послеоперационном периоде применяли инстилляцию
противовоспалительных и антимикробных препаратов в конъюнктивальный мешок, кратность применения составляла 4-5 раз в сутки.

В целом послеоперационный период сопровождался меньшими воспалительными реакциями со стороны органа зрения по сравнению с традиционной методикой удаления катаракты. Отек роговицы в послеоперационном периоде был менее выражен. Владельцы отмечали появление зрения уже в первые дни после операции.

Метод факоэмульсифакации является прорывов в области операционной экстракции катаракты. Восстановление зрения почти сразу после операции, минимальный травматизм для внутренних структур глаза, соответственно, уменьшение послеоперационных осложнений. Все это позволяет нам заявить, что данный метод является наиболее совершенным и эффективным.

Summary
Goncharov D.V., Konstantinovsky A.A.: Phacoemulsification of cataract.

Veterinary clinic “Centr”, “Unior”, “Zoovet”, Moscow.

The phacoemulsification is a perfect method of cataract extraction in the veterinary ophthalmology practice.