Интраокулярное протезирование – актуальность метода

Перепечаев К.А.
Ветеринарная клиника “МОВЕТ”, г. Москва

Источник: материалы XVI Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных 

1. Цели и задачи

При определенных патологиях глазного яблока, связанных со значительным повреждением внутриглазных структур, зрительные функции необратимо потеряны, пораженное глазное яблоко является источником физической боли и страданий, а развивающийся внутри глаза патологический процесс, представляет опасность для здоровья и жизни животного. К этой группе заболеваний можно отнести такие тяжелые патологии, как терминальная глаукома (буфтальм); проникающие ранения глазного яблока с тотальным повреждением внутриглазных структур; тупые травмы и контузии глаза, сопровождающиеся обширными кровоизлияниями и сочетанными повреждениями сосудистой оболочки, сетчатки и стекловидного тела и т.д. Терапевтическое лечение в подобных случаях – неэффективно и развивающийся патологический процесс можно прекратить только хирургически.

Цель хирургического вмешательства в таких случаях - устранение патологического процесса в глазном яблоке и болевого синдрома с полным восстановлением нормальных жизненных функций. Задача - разработать хирургический метод лечения данных патологий, отвечающий следующим требованиям:

1. Малый травматизм при хирургическом вмешательстве.

2. Минимальная анестезия.

3. Низкий операционный риск (малая вероятность тяжелых интраоперационных осложнений).

4. Минимальное время проведения операции.

5. Быстрое устранение болевого синдрома.

6. Хороший функциональный результат, надежный и стабильный в течение длительного времени (годы).

7. Низкий процент осложнений, как в ближний, так и в отдаленный послеоперационный периоды.

2. Существующие методы

2.1. Энуклеация

Это удаление только глазного яблока. При данной технике, как мышечно-связочный (экстраокулярные и орбитальные мышцы и связки) так и вспомогательный аппараты глаза (веки, слезная железа и третье веко) остаются нетронутыми. После технически удачно проведенной операции через 2-4 недели слизистая оболочка – конъюнктива, регенерируя, полностью покрывает орбитальную полость. Результатом операции является открытая зияющая орбита.

Недостатки энуклеации:

2.1.1.Энуклеация – весьма агрессивное и болезненное оперативное вмешательство, требует глубокой анестезии. Операция всегда сопровождается значительной кровопотерей. У крупных собак при невозможности лигировать зрительную артерию, возникшее кровотечение может представлять реальную угрозу жизни животного. Меры по остановке кровотечения и стабилизации общего состояния животного могут занять от 2 до 24 часов.

2.1.2. Функциональный результат операции крайне плохой. В полость орбиты постоянно попадают инородные частицы, провоцируя непрерывный воспалительный процесс. Лишенные опоры на глазное яблоко, веки заворачиваются и западают внутрь, травмируя волосами слизистую оболочку орбиты. Секрет слезных и конъюнктивальных желез заполняет орбитальную полость, создавая благоприятную среду для развития бактериальной флоры. Сочетание всех приведенных выше факторов часто приводит к общему воспалению орбитальных тканей, что требует дополнительных хирургических вмешательств.

2.1.3. Поскольку мягкие ткани пустой орбиты легко травмируются, собак рабочих пород (охотничьих, служебных) невозможно более использовать по назначению.

2.1.4. Орбитальная полость требует тщательного каждодневного ухода со стороны владельцев и дискомфортна для животного.

Таким образом, техника энуклеации не соответствует поставленным выше требованиям

(п. 1) и не может являться методом решения озвученной выше проблемы.

2.2. Эвисцерация

Эвисцерация глаза (evisceratio oculi) – удаление внутриглазных структур (сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела и хрусталика) с сохранением наружной (фиброзной) оболочки глазного яблока.

В ветеринарной офтальмологии наиболее распространенной является техника эвисцерации в модификации Е.П. Копенкина. По мнению данного автора “Выполнение эвисцерации доступно любому практикующему ветеринарному врачу, экономит время, послеоперационные осложнения встречаются крайне редко… У собак своевременно проведенная операция дает косметически более выгодный эффект по сравнению с энуклеацией”. Но, как показывает практика, в течение 12-24 месяцев после проведения эвисцерации, фибринозный каркас, обеспечивающий форму глазного яблока –практически полностью рассасывается. Глазное яблоко атрофируется полностью. В некоторых случаях, диаметр оставшегося глазного яблока не превышает 3-4 мм. Возникают следующие проблемы:

2.2.1. Уменьшение глазного яблока провоцирует заворот верхнего, и, заворот или выворот нижнего века, что приводит к травмированию конъюнктивы веками, значительно увеличивает количество слизистых выделений и слезы, в ряде случаев, провоцирует постоянный гнойный конъюнктивит.

2.2.2. Поскольку третье веко не прилегает более к поверхности роговицы, под ним скапливается значительное количество инородных частиц, раздражающих глаз.

2.2.3. Железа третьего века, которая, на нормальном глазу удерживается внутри орбиты не только своей связкой, но, и за счет плотного контакта между третьим веком и стенкой глазного яблока, иногда выпадает наружу и ущемляется.

Для устранения подобных недостатков требуются дополнительные хирургические вмешательства, или постоянный терапевтический уход, что создает дополнительные проблемы, как лечащему врачу, так и животному и его владельцу. Таким образом, отдаленный функциональный результат эвисцерации является неудовлетворительным и практически не отличается от энуклеации.

2.3. Экзентерация

Экзентерация – это энуклеация, сочетающаяся с удалением экстраокулярных и интраорбитальных мышц, жировой ткани орбиты, век, слезной железы, третьего века и всех конъюнктивальных тканей. После проведенной экзентерации, обрезанные края век, как правило, сшивают. После их срастания и заполнения полости орбиты мягкими тканями, на месте бывшего глазного яблока остается лишь углубление, закрытое кожей и заросшее шерстью.

Недостатки техники экзентерации:

2.3.1. Аналогично пункту 2.1.1.

2.3.2. Послеоперационный период после проведения экзентерации, иногда длительно, до 3-6 недель, может сопровождаться сильной болезненностью, дискомфортом, со стороны прооперированной области и самотравмированием. Причиной этого является сильная общая травматизация орбитальной зоны в момент операции.

2.3.3. В случае плохой регенерации тканей, внутри зашитой орбиты остается полость, которая является потенциальным очагом воспалительного или неопластического процесса.

Техника экзентерации является методом выбора при лечении тяжелых гнойных воспалительных процессов глазного яблока и единственным методом лечения новообразований глазного яблока или мягких тканей орбиты. Экзентерация относится к радикальным, жизнесохранным операциям и ее применение в случае, когда необходимо лишь устранить болевой синдром и воспалительный процесс со стороны глазного яблока не только не целесообразно, но и не гуманно.

2.4. Интраокулярное протезирование (ИОП)

2.4.1. Методика ИОП

В 2006 году совместно с ЗАО “Медсил” была разработана и успешно внедрена в ветеринарную практику методика интраокулярного протезирования (ИОП). Имплантированный внутрь глазного яблока (после предварительного удаления интраокулярных структур) протез сферической формы, после заживления операционной раны обеспечивает прекрасный функциональный результат. Он заключается в сохранении / восстановлении формы и размера нормального глазного яблока; анатомически правильном положении глазного яблока в орбите, нормальном прилегании век к глазному яблоку; нормальной работе экстраокулярных глазных мышц.и третьего века.

Оперативное вмешательство занимает 20-30 минут; не требует глубокой анестезии; имплантированный в интраокулярную полость протез за счет механического сдавливания поврежденных сосудов ускоряет гемостаз и препятствует возникновению сильного кровотечения. В процессе операции не повреждаются крупные мышечные пласты, нервные волокна и кровеносные сосуды. В течение 5-7 дней после операции явления болевого дискомфорта со стороны прооперированного глаза полностью исчезают. Интраоперационные осложнения – практически не встречаются. Общий процент послеоперационных осложнений в ближнем и отдаленном послеоперационных периодах (до 2-х лет) не превышает 13%. При достаточном зрении на здоровом глазу, прооперированное животное после завершения послеоперационного и реабилитационного периода (до 1,5 месяцев) способно в полном объеме и без ограничений использоваться в рабочих целях.

2.4.2. Косметический эффект ИОП

Успешно проведенное ИОП дает очень хороший косметический результат. Во всех без исключения случаях, при протезировании на фоне тяжелых интраокулярных патологий, внешний вид прооперированного глаза по завершению послеоперационного периода значительно лучше вида глаза до операции. Если же на момент ИОП прозрачность роговицы сохранена, то прооперированный глаз при сохранении нормального размера и формы лишь немного отличается цветом от здорового глаза. Таким образом, прекрасный функциональный результат сочетается с хорошим косметическим, что является важным требованием любой реконструктивно-восстановительной операции. Тем не менее, косметический эффект никогда не является целью ИОП, а лишь закономерным следствием хорошо отработанной методики.

3. Сравнение методов энуклеации, эвисцерации, экзентерации и ИОП

Данные по сравнению методов энуклеации, эвисцерации, экзентерации и ИОП приведены в таблице 1. Критерии сравнения взяты в соответствие с п.1 (цели и задачи).

Таблица 1. Сравнение методов энуклеации, эвисцерации, экзентерации и ИОП.

Таким образом, в результате сравнения различных хирургических методов лечения тяжелого интраокулярного патологического процесса на фоне выраженного болевого синдрома и отсутствия зрительных функций метод интраокулярного протезирования (ИОП) обладает неоспоримыми преимуществами перед другими методами и является методом выбора.

4. Сравнение с гуманной офтальмологией

В медицинской офтальмологической практике, методика энуклеации и эвисцерации, в большинстве случаев, является лишь начальным этапом комплекса мер по экстраокулярному протезированию с косметической целью (серия хирургических вмешательств, направленных на формирование внутри орбиты шаровидного каркаса для крепления, в последующем, наружного орбитального протеза).

Экзентерацию применяют, в основном, при обширных опухолевых процессах орбиты. После завершения процесса заживления, орбитальную впадину закрывают лоскутом кожи. Косметического протезирования глазного яблока не проводят. Методику интраокулярного протезирования в том виде, в котором применяют в ветеринарной офтальмологии, у человека не используют из-за не достаточного косметического эффекта при имплантации протеза внутрь глазного яблока.

Имплантацию протеза малого диаметра внутрь частично резецированного глазного яблока используют только в качестве основы для крепления наружного косметического протеза.

Summary
Perepechaev K.A.: Part 1. Intraocular Prosthesis Insertion – meaning of methods. Veterinary Clinic “MOVET”, Moscow, Russia.

Surgery methods of treatment of sever intraocular inflammation with concurrent loss of vision and heavy pain syndrome. Description, characteristics and comparison.