Рекомендации по проведению иоп при различных глазных патологиях

Перепечаев К.А.
Ветеринарная клиника “МОВЕТ”, г. Москва.

Источник: материалы XVI Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных 

1. УВЕИТ

Показанием к проведению ИОП является тяжелый увеит различной этиологии:

- хрусталик-индуцированный (факолитический, факокластический);
- посттрамватический (тупая травма глазного яблока);
- инфекционный (последствия вирусного гепатита, чумы, пироплазмоза);
- токсический (острые отравления);
- аутоиммунный;
- неясной этиологии.

Решение о проведении ИОП принимается при наличии ниже перечисленных клинических признаков при отсутствии заметного эффекта от лечения в течение двух недель: отсутствие зрительный функций на пораженном глазу, гипотония (ВГД менее 10 мм рт.ст.), отек роговицы, эпителиально-эндотелиальная дегенерация роговицы, внутриглазная жидкость мутная (наличие фибринозных нитей, кровяных сгустков, гноя), изменение формы зрачка (деформация), разрушение хрусталика, выраженная болезненность.

Противопоказанием к ИОП является увеит на фоне остро протекающего системного инфекционного или воспалительного процесса (до стабилизации общего состояния) и увеит на фоне опухолевого процесса сосудистой оболочки глаза или других интраокулярных структур.

К п.1. Части 2 - дополнительно: при подозрении на увеит инфекционной природы исследование на: чуму/ вирусный гепатит/ пироплазмоз у собак; вирусный перитонит/лейкоз/иммунодефицит/токсоплазмоз у кошек.

При увеите неясной этиологии – УЗИ органов брюшной полости для выявления возможных первичных очагов патологических процессов (патологии печени, селезенки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы - воспалительной и опухолевой этиологии).

К пп. 2 и 7. Части 2 - дополнительно: при увеитах инфекционной природы при необходимости – иммуностимуляторы/имуномодуляторы/гипериммунные сыворотки, иммуноглобулины.

Аналогично п. 5 Части 2.

2. ГЛАУКОМА

Показанием к проведению ИОП является терминальная глаукома различной этиологии:

- первичная узко-закрытоугольная;
- вторичная на фоне люксации хрусталика (зрачковый и хрусталиковый блок);
- вторичная на фоне хрусталик-индуцированного увеита (обструкция иридокорнеального угла фрагментами распадающегося хрусталикового вещества);
- вторичная на фоне тотального гемофтальма, а также тупых и проникающих травм глазного яблока (обструкция иридокорнеального угла кровью, фибрином, гноем, фрагментами поврежденных интраокулярных структур);

Решение о проведении ИОП принимается при наличии ниже перечисленных клинических признаков при отсутствии заметного эффекта от лечения в течение двух недель: отсутствие зрительный функций на пораженном глазу, глазная гипертензия (ВГД более 30 мм рт.ст.), увеличение размера глазного яблока – буфтальм, отек роговицы, эпителиально-эндотелиальная дегенерация роговицы, выраженная болезненность, вялость, угнетение.

Противопоказанием к ИОП является крайне тяжелый болевой синдром на фоне общего угнетения жизненных функций – животное лежит, не принимает воду и пищу, не реагирует на внешние раздражители, температура – гипо или гипертермия, угнетение сердечной деятельности и дыхания (до стабилизации общего состояния). Также противопоказанием является вторичная глаукома на фоне опухолевого процесса сосудистой оболочки глаза или других интраокулярных структур.

К п. 1 Части 2 – дополнительно: при вторичной глаукоме на фоне тотального гемофтальма, обязательно – тест системы свертывания крови (гемокоагуляционный тест, показатели гемостаза).

Аналогично п.5 Части 2: необходимо учитывать, что увеличение размера глазного яблока сопровождается истончением склеры и роговицы, иногда, весьма значительным. Разрез необходимо проводить осторожно, не допускать разрывов склеры и излишнего травмирования краев разреза пинцетами. При выборе размера протеза необходимо ориентироваться на размер здорового глаза. При выраженном буфтальме, глазная щель на пораженном глазу значительно растянута. Необходимо скорректировать (уменьшить) размер глазной щели до размера глазной щели на здоровом глазу.

3. ТУПАЯ ТРАВМА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА / ТОТАЛЬНЫЙ ГЕМОФТАЛЬМ

Показанием к проведению ИОП является тяжелое повреждение внутриглазных структур или тотальное внутриглазное кровоизлияние. Основной причиной данных патологий является тяжелое механическое повреждение глазного яблока (удар, ушиб) или разрыв сосудов сосудистой оболочки и сетчатки на фоне резкого скачка артериального давления (артериальная гипертензия у кошек, сильное пережатие кровеносных сосудов шеи – удушение, у собак). В практике автора, был зафиксирован случай тотального внутриглазного кровоизлияния вследствие разрыва сетчатки при ретинальной дисплазии у молодой таксы (1 год).

Решение о проведении ИОП принимается при наличии ниже перечисленных клинических признаков, при невозможности восстановления зрительных функций хирургическими или терапевтическими методами сразу после травмы или в течение двух недель интенсивной терапии: отсутствие зрительный функций на пораженном глазу, явно видимые тяжелые повреждения интраокулярных структур (отрыв хрусталика, разрыв радужной оболочки, тотальная отслойка/отрыв сетчатки с кровоизлияниями в стекловидное тело, заполнение глазного яблока кровью. Противопоказанием к ИОП являются (до стабилизации общего состояния):

- Крайне тяжелый болевой синдром на фоне общего угнетения жизненных функций – животное лежит, не принимает воду и пищу, не реагирует на внешние раздражители, температура – гипо или гипертермия, угнетение сердечной деятельности и дыхания.
- Гипертонический кризис в стадии декомпенсации.
- Системное нарушение свертывания крови.

К п. 1 Части 2- дополнительно: при тотальном гемофтальме, обязательно – тест системы свертывания крови (гемокоагуляционный тест, показатели гемостаза).

Аналогично п.5 Части 2

4. СКВОЗНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Показанием к проведению ИОП является обширный разрыв фиброзной оболочки глазного яблока (роговицы, склеры) в сочетании с повреждением /выпадением внутриглазных структур или внутриглазным кровоизлиянием. Основной причиной данной патологии является механическое повреждение глазного яблока острым предметом, а также пулевые или ножевые ранения.

Решение о проведении ИОП принимается при наличии ниже перечисленных клинических признаков, при невозможности восстановления целостности глазного яблока для сохранения зрительных функций хирургическими методами сразу после травмы: обширные разрывы роговицы или склеры в сочетании с тяжелыми повреждениями или выпадениями интраокулярных структур (отрыв хрусталика, разрыв радужной оболочки, выпадение стекловидного тела, отрыв сетчатки, заполнение глазного яблока кровью).

Противопоказанием к ИОП является наличие множественных разрывов фиброзной оболочки глаза (более 30% от площади глазного яблока) или повреждения задней стеки глазного яблока – в этом случае проводят энуклеацию. Поскольку животное с тяжелым сквозным повреждения глазного яблока (особенно при пулевых и ножевых ранения) часто находится в критическом состоянии – одновременно с подготовкой и проведением ИОП, проводится весь комплекс мер по восстановлению и стабилизации жизненных функций.

К п. 1 Части 2 - дополнительно: при пулевых, ножевых ранениях глазного яблока – рентенография или МРТ (магнитно-резонансная томография) черепа. При множественных покусах и после автотравмы – ретгенография /УЗИ грудной и брюшной полостей.

К пп. 2. и 7. Части 2 - дополнительно: интенсивная терапия в зависимости от общего состояния животного.

Необходимо проведение латеральной кантотомии на длину не менее 8 мм, для оценки состояния глазного яблока и хорошего оперативного доступа. Удаление содержимого глазного яблока проводят через возникший в результате травмы разрыв фиброзной оболочки. Поврежденные ткани обрезают до границы здоровых. Поскольку, после обрезания поврежденных тканей, полость глазного яблока уменьшается, необходимо использовать протез меньшего диаметра чем стандартный размер. При имплантации протеза края разрыва /разреза удлиняют таким образом, чтобы разрез максимально находился на хорошо просматриваемой части глазного яблока. Оптимальным вариантом является наложение швов на расстояние 2-3 мм от краев разреза. Нельзя допускать чрезмерного натяжения швов на краях разреза (формирования складки в области наложения шва). Поскольку при данном варианте ИОП глазное яблоко часто становится меньше, при ушивании латеральной спайки век необходимо уменьшить глазную щель до размера получившегося глазного яблока.

5. АТРОФИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Показанием к проведению ИОП является атрофия глазного яблока. Данная патология часто является следствием хронических воспалительных процессов в глазном яблоке; тяжелых сквозных повреждений или тупых травм (при отсутствии своевременного лечения).

Решение о проведении ИОП принимается при атрофии глазного яблока на фоне необратимой потери зрительных функций на пораженном глазу.

Техника операции

Аналогично п. 5 Части 2: поскольку целью ИОП при данной патологии является сохранение максимально возможного размера глазного яблока (для хорошего косметического эффекта и нормального функционирования вспомогательного аппарат глаза – век, слезной железы и экстраорбитальных мышц) при проведении операции необходимо тщательно удалить все внутреннее содержимое глазного яблока для максимального расширения интраокулярной полости и имплантации протеза максимально возможного диаметра.

При атрофии глазного яблока на его внутренних стенках часто откладывается толстый слой фибрина, а также прирастают фрагменты поврежденных интраокулярных тканей. Их необходимо тщательно и полностью удалить; оптимальным является препаровка тупой стороной пинцета или ручкой скальпеля. Нельзя допускать повреждения фиброзной оболочки глазного яблока острыми концами инструментов при препаровке.

6. ЭНДОФТАЛЬМИТ

Эндофтальмит – гнойное воспаление внутреннего содержимого глазного яблока. Может характеризоваться различной степенью тяжести. С точки зрения возможности ИОП для сохранения глазного яблока при эндофтальмите, можно условно выделить 2 степени тяжести этого процесса:

1 Легкая. Воспаление внутриглазных структур с образованием гнойно-фибринозного экссудата и помутнением внутриглазной жидкости – при сохранении относительно нормального внешнего вида и расположения внутриглазных структур и стабильного общего состояния животного.

2 Тяжелая. Тяжелое гнойное воспалением глазного яблока, когда роговица непрозрачна, полость глаза заполнена гноем, стенки глазного яблоко покрасневшие, отекшие, с явно выраженной сосудистой реакцией. Глазное яблоко горячее, часто увеличено в размере, со стороны животного – явно выраженная болезненность, ухудшение общего состояния.

Основываясь на данной классификации, ИОП возможно при 1 – легкой стадии эндофтальмита и абсолютно противопоказано при 2 – тяжелой стадии.

Предоперационная и послеоперационная терапия:

К пп. 2. и 7 Части 2 - дополнительно: 1. Антибиотикотерапия общей продолжительностью не менее 14 дней. Первые 5-7 дней предпочтительно, инъекционные формы ципрофлоксацинов (цефотаксим, цефтриаксон, цефазолин – на момент операции возможно внутривенное капельное введение) с переходом на пероральный прием синтетических пенициллинов при улучшении общего состояния (амоксициллин+клавулановая кислота). 2. Интенсивная терапия в зависимости от общего состояния животного. 3. В первую неделю после операции – промывание глаза растворами антибиотиков (глазными каплями) – 4 раза в день.

Аналогично п.5 Части 2: необходимо тщательно и полностью удалить все содержимое глазного яблока. В дополнение к стандартной методике, рекомендовано дополнительное промывание полости глазного яблока р-ром антибиотика (ципрофлоксацины или фторхинолоны).

Summary
Perepechaev K.A.: Part 3. Recommendations for Intraocular Prosthesis Insertion Technique for different ocular pathologies. Veterinary Clinic “MOVET”, Moscow, Russia.

Recommendations and indications for Intraocular Prosthesis Insertion Technique for different ocular pathologies (uveitis, glaucoma, sharp and blunt traumas of the eyeball, total ocular hemorrhage, atrophy, endophthalmitis).