Осложненения, вызываемые необоснованным назначением глюкокортикостероидов при лечении инфекционных и травматических поражений глаз

Кузнецова Э.В., Рыхлов А.С.
ФГОУ ВПО “Саратовский ГАУ им. Н.И Вавилова”, г. Саратов

В ветеринарной практике для лечения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаз широко используют глюкокортикостероиды (ГК): гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, бетаметазон. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона. Применяется ГК капельно, в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций. Назначение этих препаратов должно быть обоснованным. Их не следует назначать при неуточненном диагнозе.

Побочные эффекты глюкокортикоидов обусловлены, прежде всего, воздействием на клеточный метаболизм. Уменьшение усвоения глюкозы тканями, ускорение разрушения белков, торможение регенеративных процессов путем ингибирования роста фибробластов и синтеза коллагена.

Абсолютными противопоказаниями для назначения ГК являются:

• дефекты поверхностного эпителия роговицы травматического характера;

• вирусные инфекции (в особенности, вызванные вирусом простого герпеса);

• грибковые поражения глаз;

• острые формы гнойных инфекций глаза (при отсутствии адекватной противоинфекционной терапии).

Осложнения, вызываемые применением ГК:

• Назначение дексаметазона при свежих поверхностных травмах может приводить к увеличению размеров эрозии (при длительном применении эрозия может занимать всю поверхность роговицы). При этом прозрачность роговицы снижается незначительно, при боковом освещении поверхность шероховатая, отсутствует блеск и зеркальность роговицы. Края эрозии, как правило, ровные, сглаженные. Инъекция глазного яблока отсутствует или выражена незначительно. При резком прекращении закапывания ГК в 70% случаев развивается “синдром отмены”, который проявляется усилением или появлением смешанной инъекции глазного яблока, слезотечения, блефароспазма. Поверхность эрозии мутнеет, на ней может появляться сероватый или желтоватый налет, язвы, вплоть до перфорации роговицы. Таким образом, отмена глюкокортикоидов должна быть постепенной. Чем больше был период инстилляций, тем сложнее проходит отмена. Наиболее оптимальной оказалась следующая схема (при применении дексаметазона больше 10 дней): уменьшение кратности инстилляций глазных капель (2 раза в день – 2-3 дня, 1 раз в день – 3 дня, через день – 3 дня). Если на фоне отмены препарата усиливается слезотечение, блефароспазм, то целесообразен переход на более слабые ГК (гидрокортизон), затем на нестероидные противовоспалительные препараты (дикло-ф, наклоф). Параллельно необходимо назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия. Наиболее эффективны представители фторхинолоновых производных, поскольку они высокоактивны против палочковой и кокковой флоры, а также хламидий, что препятствует присоединению вторичной инфекции и гнойному расплавлению роговицы. Подключают корнеопротекторы (актовегин, офтагель). Особенно тяжелые осложнения мы наблюдали при назначении дексаметазона (капельно или парабульбарно) при травмах глазного яблока нанесенных кошачьими когтями. Возможно развитие симпатической офтальмии второго глаза. Это является показанием для энуклеации травмированного глазного яблока.

• При вирусных инфекциях под действием дексаметазона (особенно при herpes simplex) может наблюдаться распространение процесса, происходит углубление и расширение инфильтратов. На поражения роговицы, обусловленные вирусом, наслаиваются нейродистрофические изменения. В результате образуется большой очаг изъязвления с ландкартообраазными очертаниями. Почти вся роговица вокруг отечна. Местами очаг начинает рубцеваться, местами видны эпителиальные вздутия, пузырьки, свежие инфильтраты. Перфорация наступает только в случае очень длительного лечения кортикостероидами. Назначение ГК необходимо только при герпетических кератоувеитах и васкуляризации роговицы. При герпетическом поражении конъюнктивы и роговицы необходимо проводить лечение медицинскими противовирусными препаратами, содержащими ацикловир (глазная мазь “Зовиракс”) и иммунными препаратами (интерферон) в виде инстилляций, которые животные хорошо переносят.

• Инфицирование грибковой флорой происходит чаще всего после мелких повреждений роговицы: соломинкой, деревянными частицами, землей или злаками. Спустя 2-3 дня после травмы появляется беловатое (при белых кандидозах), или сероватое (плесневые грибки) помутнение роговицы. Оно напоминает фликтену, но в отличие от нее, имеет вид плотной сухой массы. Инфильтрат несколько выступает и окружен демаркационной бороздой распавшейся роговичной ткани. Инфильтрат легко выскабливается или отторгается самостоятельно при адекватной терапии. Грибковая инфекция также может присоединяться при длительном лечении антибиотиками. Применение ГК приводит к распространению процесса. При поверхностном распространении на роговице образуется белое пятно с мелкозернистыми краями. При более глубоком проникновении инфекции развивается картина, напоминающая дисковидный кератит. Хорошо зарекомендовал себя при лечении вышеперечисленных травм комбинированный препарат “Колбиоцин”, который имеет в своем составе противогрибковый компонент – колистина мезилат и антибиотики хлорамфеникол и тетрациклин. При длительном местном применении антибиотиков необходимо проводить общую противогрибковую терапию.

• При применении кортикостероидов (особенно в виде парабульбарных инъекций) острые гнойные конъюнктивиты могут осложняться кератитами, язвами роговицы, вплоть до перфорации и разрушения глазного яблока. Местная форсированная антибиотикотерапия (инстилляции глазных капель каждый час в 1-й день, затем 5-6 раз в день в течение 3-5 дней) дает положительные результаты. Комбинированные антибактериальные препараты (“Колбиоцин”), тобрамицин, ципрофлоксацин, наиболее эффективны. С 3-го дня можно присоединять корнеопротекторы. Молодые животные, которым ранее не проводилась антибиотикотерапия, хорошо реагируют на лечение более слабыми антибиотиками (левомицетин, тетрациклин). При отсутствии положительной динамики через 2 – 3 дня препарат следует поменять.

Исходами перенесенных кератитов является формирование соединительнотканных рубцов, приводящих к образованию стойких помутнений различных по насыщенности и протяжению. Значение помутнений занимающих периферическое расположение невелико. При локализации в оптической зоне даже небольшие помутнения могут приводить к значительному снижению зрительных функций. Наиболее слабое, еле заметное помутнение называют “облачковидным”, более насыщенное – “пятно”, интенсивное – бельмо, которое имеет свою степень тяжести по отношению к операции кератопластики.

• Стероидная глаукома, возникающая при длительном использовании (свыше месяца) глюкокортикостероидных глазных капель проявляется увеличением глазного яблока в размере, роговица, как правило, мутнеет, теряет блеск, зеркальность – развивается кератопатия. Сохранить глаз в этих случаях удается при возможности отмены инстилляций дексаметазона. Назначение гипотензивных глазных капель (окупрес, окумед) в течение месяца нормализует внутриглазное давление. Прогноз сомнительный. Часто присоединяется вторичная инфекция.

• Использование ГК свыше 3 месяцев может привести к развитию стероидной катаракты. К этому времени обычно развивается кератопатия или дистрофия роговицы.

Под нашим наблюдением находились 14 кошек и 12 собак, которым проводилось лечение ГК без достаточных на то оснований.

Энуклеацию глазных яблок произвели 3 кошкам и 4 собакам. Две кошки (персидской породы) с герпетическим поражением глаз и развившейся на фоне длительного применения ГК стероидной катаракты и глаукомы. Одна кошка – травма роговицы кошачьим когтем. После парабульбарного введения дексаметазона и назначения его в виде капель на 3 день произошла перфорация роговицы с выпадением и ущемлением в рану радужки.

Двум собакам (мопс и бульдог) с герпетическим кератитом удалено глазное яблоко (кератопатия, стероидная глаукома). Во втором глазу при назначении противовирусного, антибактериального лечения, назначения мидриатиков получены положительные результаты. На месте инфильтратов роговицы – помутнения в виде пятен. Одна собака с гнойной язвой роговицы – расплавление и перфорация роговицы. Развитие симпатической офтальмии в здоровом глазу. Одна собака – длительное лечение коньюнктивита невыясненной этиологии ГК – развитие стероидной глаукомы и катаракты.

У 9 животных исход – помутнение роговицы в виде бельм и пятен. У остальных - нежные облачковидные помутнения роговицы или полное восстановление прозрачности.

У 3 животных – рецидивы 1 раз в 3-4 месяца.

Заключение:

Необходим более обоснованный подход к назначению глюкокортикоидных препаратов в лечении заболеваний глаз у животных. Их не следует назначать при неуточненном диагнозе. Имеет большое значение проведение дифференциальной диагностики различных видов воспалительных заболеваний и травм переднего отрезка глаз, поскольку неправильное применение ГК может приводить к более тяжелым последствиям, чем само заболевание.

Summary
Kuznetsova E.V., Rykhlov A.S.: Complications caused by groundless use of glucocorticosteroids (GC) when treating infections and traumatic ege lesions. Federal State Educational Establishment of Higher Professional Training “Saratov State Vavilov Agrarian University”, Saratov, Russia

Et is said about contradictions for GC use when treating eye diseases. Complications caused by GC use Examples from practice.