Малые разрезы в хирургии катаракты у собак и кошек. Показания и противопоказания

Шилкин А.Г., Олейник В.В., Ротанов Д.А.
Глазной ветеринарный центр клиники “Эскулап”, Г. Москва

Источник: Материалы 12-го МОСКОВСКОГО ВСЕРОССИЙСКОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГЕССА

Катаракта является наиболее распространенным офтальмологическим заболеванием у некоторых пород собак (коккер-спаниель, пудель). Ведущим методом лечения катаракты у животных является традиционная экстракапсулярная экстракция с имплантацией хрусталика большим разрезом. При этом, несмотря на некоторые преимущества больших разрезов (легкая эвакуация хрусталика, аспирация хрусталиковых масс), данный метод не лишен некоторых недостатков. Основные из них:
значительное количество воспалительных реакций в послеоперационном периоде, связанных с большой зоной механической деформации тканей глаза при разрезе

длительность заживления операционной раны.

наличие послеоперационного астигматизма.

наличие послеоперационных осложнений, возникающих вследствие недостаточной герметизации швов.

Операции удаления катаракты через малый разрез (Small incision), характеризуются значительно меньшей травматизацией, снижением воспалительных проявлений и более быстрым восстановлением глаза после операции. Подобные операции широко применяются в гуманитарной офтальмологи при удалении различных типов незрелых катаракт.(Иошин И.Э и др., Малюгин Б.Э. и др., Allen E.D.)

В ветеринарии, показания к проведению удаления катаракты малым разрезом отсутствуют, не разработана единая техника операции, включающая в себя такие аспекты, как:
локализация, длина и профиль разреза.

методика вскрытия передней капсулы.

техника эвакуации хрусталика и удаления хрусталиковых масс.

герметизация раны.

Целью работы явилось определение показаний и противопоказаний к операции с учетом состояния интраокулярных структур оперируемого глаза.

Работа была выполнена на базе глазного ветеринарного центра клиники “Эскулап”.

Исследовано около 100 глаз животных в возрасте от 1,5 мес. до 15 лет с катарактами различной этиологии и степенью зрелости.

Предоперационные исследования включали биомикроскопию переднего отрезка глаза в физиологическом состоянии и при достижении медикаментозного мидриаза, офтальмоскопию прямым и бинокулярным методами, тонометрию по Маклакову.

Определение возрастных показаний к операции.

У собак ядро хрусталика формируется в первые 6-8 месяцев с момента рождения, к году кортикальные слои становятся плотными в центре и на периферии. У кошек процесс формирования ядра хрусталика происходит несколько медленнее, и плотность ядра в большинстве случаев ниже.

У собак процесс формирования катаракты преобладает с явлениями склероза и кальцинации хрусталика. С возрастом кортикальные слои настолько уплотняются, что происходит полная кальцинация ядра и капсулы. Исключениями являются определенные виды травматических, диабетических и обменных катаракты.

У кошек формирование катаракты происходит как с явлениями склероза, так и с явлениями набухания, т.е. накоплением хрусталиком влаги, наличием мягкой консистенции катаракты.

Вышеперечисленные особенности, в значительной мере определяют тактику операции в зависимости от возраста животного. Показанием к операции удаление катаракты через малый разрез служил возраст потенциально оперируемых животных (оптимально младше 6 мес.) и врожденный характер помутнения. При диабетической катаракте, травматической и перезрелой катаракте, выбор техники зависит от состояния хрусталика на момент исследования.

У кошек возраст также имеет важное, но не определяющее значение. Несмотря на то, что хрусталик у кошек более сферофакичный. Чаще всего он имеет достаточно мягкую консистенцию, и во время операции представляется возможным отделить ядро от эпинуклиуса.

Предоперационная подготовка.

При выборе тактики хирургического лечения большую роль принадлежит исследованию состояния оперируемого глаза.

а) состояние роговицы. Интенсивные помутнения роговицы после травмы, проникающих ранений глаза при травматических катарактах могут, значительно осложнить течение операции с малым разрезом и затруднить манипуляции хирурга. Наличие преципитатов на задней поверхности роговицы является индикатором увеита, и ставят под вопрос не длину разреза, а необходимость в имплантации искусственного хрусталика. Наличие преципитатов косвенно может говорить о ригидности радужки, ее склонности к геморрагиям вследствие воспаления, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

б) состояние радужной оболочки. Состояние радужной оболочки является ценным источником информации в решении вопроса о тактике проведения операции. Дистрофия радужки или ее гиперпигментация проявляется при глаукоме, иридоциклите и коррилируют с нарушением диафрагмальной функции радужки (т.е. состоянием мидриаза во время операции). При сниженной диафрагмальной функции радужной оболочки, ее рубеозе, задних синехий или окклюзии зрачка, значительно удобнее и менее травматично проводить операцию классическим, широким разрезом.

в) состояние хрусталика. Наиболее ответственный этап исследования, при котором решается вопрос о методе эвакуации катаракты, прогнозируются технические трудности и осложнения, необходимость включения дополнительных манипуляций.

Исследования проводятся в условиях максимального мидриаза с использованием циклоплегиков, что позволяет наиболее полно оценить:
- величину и плотность ядра.
- степень дистрофических изменений катаракты
- сохранность положения хрусталика, наличие явного или скрытого подвывиха, лизиса волокон цинновой связки.

В пользу применения операции с использованием малого разреза при исследовании хрусталика свидетельствует молодой возраст животных в сочетании со следующими условиями:
- мягкая консистенция катаракты, протекающей по принципу накопления влаги.
- небольшое ядро хрусталика с прозрачным эпинуклиусом.
- чашеобразная заднекапсулярная катаракта.
- отсутствие сублюксации хрусталика и лизиса цинновых связок.

У молодых животных эти признаки четко биомикроскопируются. При перезрелой “молочной” или травматической катаракте состояние хрусталика, форма и объем могут быть как полностью сохранены, так и полностью абсорбированы. Помутнение передней капсулы затрудняют визуализацию ядра. Мы обратили внимание, что у животных, как у человека, при перезрелой катаракте резко снижаются прочностные характеристики капсулы и отмечается склонность капсулы к разрывам при ее вскрытии или ротации ядра. Деструкция капсулы хрусталика сопровождающаяся деструкцией цинновой связки, образуя скрытый подвывих хрусталика. При травматических или перезрелых катарактах вопрос тактики зависит от состояния роговицы, радужки и хрусталика.

В пользу применения операции удаление катаракты традиционным, большим разрезом свидетельствует возраст животных (старше 1 года) в сочетании с ниже перечисленными признаками:
- плотный хрусталик
- большой размер ядра хрусталика
- кальцинаты хрусталика
- кальцинаты или кристаллические помутнения передней камеры.
- отсутствие визуализации хрусталика
- различная степень подвывиха хрусталика и лизиса цинновых связок.

Таким образом, показаниями к экстракапсулярной экстракции катаракты малым разрезом, является молодой возраст животного (до 1 года), наличие мягкой катаракты и небольшого ядра. У животных зрелого возраста с наличием плотного ядра большого размера или скрытого подвывиха хрусталика предпочтительней традиционная методика операции большим разрезом.

Список литературы:
1.Шилкин А.Г., Копенкин Е.П. Роль комплексного предоперационного обследования в исходе экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.
2.Шилкин А.Г. Новые технологии в микрохирургии глаза мелких домашних животных
3.Шилкин А.Г. и др. Основные клинические противопоказания к экстракапсуляроной экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика у мелких домашних животных.
4.Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И. и др. Тоннельная экстракция катаракты при перезревании и подвывихе хрусталика // Новое в офтальмологии.- 2000.- №2.- с 33-34
5.Малюгин Б.Э и др. Гиперболический разрез – новый астигматически нейтральный тоннельный доступ в хирургии катаракты // Евро-Азиатская конф по офтальмохирургии, 2-я: Материалы. – Екатаринбург, 2001. –Ч-1. – с 31.
6.Allen E.D. Understanding phacoemulsification. 3 Principes of nucleofractis technigues // Eur.j. implant. Refract. Surg – 1995.- Vol.7.- p. 149-151

Summary
Shilkin A.G., Oleynik V.V., Rotanov D.A.: Small cuts in surgery of a cataract at dogs and cats. Indications and contra-indications. The veterinary ophthalmologic centre of clinic “Eskulap”, Moscow, Russia

The cataract is the most widespread ophthalmologic disease at some breeds of dogs.