Тактика лечения острого приступа глаукомы (острой офтальмогипертензии) в зависимости от этиологии и клинической картины у мелких домашних животных

Шилкин А.Г., Олейник В.В., Ротанов Д.А.
Глазной ветеринарный центр клиники “Эскулап”, г. Москва

Тактика лечения ОГ у собак и кошек в зависимости от этиологии.

Острое повышение ВГД требует немедленного назначения общих и местных гипотензивных препаратов. При ВГД более 40 мм назначения только глазных капель может оказаться не эффективным, т.к. из-за резко повышенного давления глазные капли просто не будут попадать в переднюю камеру глаза (Flammer J. Gelatt, K.N., Brooks, D.E). Поэтому, в первую очередь назначаются системные осмотические препараты и общие ингибиторы карбоангидразы, за тем, в зависимости от этиологии процесса подключаются местные гипотензивные средства.

Острое повышение ВГД при проникающих ранениях глаза и прободных язвах роговицы.

При травматической ОГ с передними синехиями назначают тимолол или бетоптик в сочетании с азоптом и клофелином, дополнительно подключаются офтальмоантибиотики – ципровет, тобрекс, ирис. После нормализации ВГД осуществляются различные офтальмореконструктивные оперативные вмешательства, связанные с рассечением спаек и удалением хрусталика. Препараты, сужающие зрачок (миотики) при данной патологии не эффективны, а в ряде случаев противопоказаны, т.к. ведут к облитерации зрачка воспалительными мембранами и увеличивают количество синехий.

Острое повышение ВГД при контузиях или непрямых травмах глазного яблока.

Лечение при данной патологии комбинированное, симптоматическое. На ранних стадиях (до 1 суток) показаны общие диуретики, ингибиторы карбоангидразы (азопт, трусопт по 1 капле 2 раза в день), адреналин, как в виде капель, так и в виде паралимбальных инъекций. Инъекции проводят близко к лимбу под эписклеру в 4 точках на 12, 3, 6 и 9 часах по 0,1 мл в каждую точку. Так же широко применяют b -блокаторы (арутимол, окупрес). Использование аналогов простагландинов не целесообразно, а миотиков не желательно. Через 1-2 дня транзиторно увеличенное ВГД, чаще всего снижается и лечение изменяется. Назначаются кортикостероиды (декса- или бетаметазон), нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, дикло-ф), сосудистые препараты – 1% р-р эмоксипина в виде капель. Назначение в первый день стероидов и эмоксипина не совсем целесообразно, т.к. могут развиться повышение давления и усиление геморрагий в переднюю камеру.

Вопрос о хирургическом вымывании гифемы и дренажировании супрахориоидального пространства решается в каждом конкретном случае индивидуально.

Купирование ОГ при факоморфической глаукоме.

Острое повышение ВГД при факоморфической глаукоме клинически очень похоже на острый приступ закрытоугольной глаукомы у человека. Поэтому при лечении данной патологии у животных соблюдаются все классические принципы купирования приступа закрытоугольной глаукомы у человека. ( Шилкин Г.А., Нестеров А.П).

В течение первого часа животному инстиллируется пилокарпин по 1 капле, каждые 15 минут. Такие частые инстилляции пилокарпина у части животных могут вызывать побочное действие в виде резкого усиления слюнотечения и непроизвольной диареи. Несколько лет назад у одного кота с набухающей катарактой и острым приступом закрытоугольной глаукомы мы наблюдали настолько выраженные токсические реакции на частое закапывание пилокарпина, что пришлось проводить реанимационные детоксикационные мероприятия. Одновременно с пилокарпином в глаз закапываются

b -блокаторы (арутимол 0,5% или тимолол 0,5%) или возможно использование комплексных средств (фотил, фотил-форте). Применяется азопт или трусопт, а при недостаточности эффекта клонидин или клофелин. Назначения адреналина или дипивефрина у большинства животных может оказаться нерациональным и способствует усилению блока. В обязательном порядке назначаются общие ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) и осмотические средства (маннитол или глицерол) При купировании приступа и снижении цифр ВГД хотя бы до 30 мм в срочном порядке проводится хирургическое лечение – экстракапсуллярная экстракция набухающей катаракты без имплантации хрусталика (Копенкин Е.П, Шилкин А.Г.). Мы дважды имплантировали искусственный хрусталик животным одновременно с удалением набухшего, естественного хрусталика. На обоих оперированных глазах в первые сутки развивался тяжелый асептический увеит с последующем рубеозом радужки и рецидивирущими гифемами. Имплантация хрусталика возможна через 3 месяца при наличии задней капсулы и стабильного ВГД.

Лечение факотопической острой ОГ

1. Люксация хрусталика в переднюю камеру. Сопровождается относительным зрачковым блоком и более опасна, чем нахождение люксированного хрусталика в задней камере. При люксации хрусталика в переднюю камеру с целью снижения ВГД назначаются те же препараты, что и при купировании острого приступа закрытоугольной глаукомы. Применяются миотики, b -блокаторы, клофелин. Для потенцирования миотического действия желательно дополнительно использование простагландинов. После купирования острых признаков процесса и снижения ВГД до 28-30 мм в срочном порядке проводиться хирургическое вмешательство – удаление хрусталика из передней камеры. Для снижения риска интраоперационных осложнений консервативное гипотензивное лечение должно обеспечивать 2 условия:

а) Выраженный миоз. От предоперационной выраженности миоза зависят: степень потери стекловидного тела во время операции, напрямую, травматизация роговицы при эвакуации хрусталика и наличие грыжи стекловидного тела в передней камере после операции. Стекловидное тело в передней камере, при травматичном проведении хирургического вмешательства образует шварты, пролобирующие в зону разреза и деформирующие зрачок. Передняя витрэктомия тонких шварт не всегда до конца эффективна и может занять много времени.

б) Максимальное снижение ВГД до физиологических норм.

При исходно высоком ВГД вскрытие передней камеры приводит к резкому снижению давления внутри глаза и развитию геморрагий сосудов радужки или как неблагоприятный исход – разрыв центральной артерии сетчатки и возникновения вследствие этого экспульсивной геморрагии.

При тщательной предоперационной гипотензивной подготовке риск возникновения интраоперационных осложнений при ОГ в значительной мере нивелируется и послеоперационные результаты в общей массе благоприятны. При отсутствии органических изменений со стороны зрительного нерва и сетчатки, зрительные функции глаза частично удается сохранить.

У тяжелых соматически животных при абсолютных противопоказаниях к операции мы использовали, применяемый офтальмологами в 18-19 веках, метод, заключающийся в смещении хрусталика в заднюю камеру. Эта процедура очень проста и не требует никакого дополнительного оборудования. Животное фиксируется в горизонтальном положении, в глаз инстиллируются мидриатики короткого действия в высокой концентрации. При максимальном мидриазе, после местной анестезии глазного яблока, производиться легкое нажатие на увлажненную гелем роговицу пальцем и хрусталик смещается в заднюю камеру. После этого в глаз инстилируются миотики, зрачок сужается, и хрусталик остается в задней камере. Однако, такая процедура возможна только при отсутствии спаек между задней поверхностью хрусталика и радужкой. Подобная процедура в 18-19 веках осуществлялась и при свободной люксации хрусталика в стекловидном теле. Для этого человек укладывался головой вниз, зрачок максимально расширялся, наклон головы менялся таким образом, чтобы хрусталик переместился в переднюю камеру и занял там устойчивое положение. Затем, не меняя наклона головы, происходило частое закапывание миотиков и хрусталик оставался в передней камере. Мы пробовали проводить подобного рода процедуру у собак, но у животных в отличие от человека оказалась чрезвычайно она оказалась громоздкой и трудоемкой, а главное – малоэффективной.

2. сублюкасация хрусталика в стекловидное тело.

При данной патологии купирование ВГД достигается путем инстилляции b -блокаторов, клофелина, ингибиторов карбоангидразы. Миотики применяются с целью создания более устойчивого положения хрусталика в задней камере. Хирургическое удаление хрусталика из стекловидного тела не всегда эффективно в плане коррекции гипертензии, и во многом зависит не сколько от степени люксации и топики хрусталика (передние или задние отделы стекловидного тела), а сколько от породы оперируемого животного. Функциональный и гипотензивный эффект во многом определяется породой животного. Так, например, практически у всех шарпеев после операции достигался высокий функциональный и гипотензивный эффект. У догов в 60% после операции гипотензивный и функциональный эффект отсутствует, кроме того, наблюдается большое количество послеоперационных сосудистых осложнений.

Купирование острого повышения ВГД на глазах с воспалительной и увеальной офталмогипертензией.

Животное с развитием острой ОГ на фоне увеита или воспалительных патологий роговицы и конъюнктивы являются самым тяжелым и бесперспективным в плане сохранения зрительных функций и стабильно длительного гипотензивного эффекта. Наличие воспаленно измененных тканей угла передней камеры, нарушение состава внутриглазной жидкости, частые рецидивы заболевания и необходимость повышенной стероидной терапии приводят животных к острым офтальмогипертензиям, даже на фоне постоянной гипотензивной терапии. Наличие сосудистых изменений и нарушение гемодинамики глаза в системе передне-задних цилиарных артерий, также ведет к острому нарушению гидродинамических показателей и подъему ВГД

Лечение у животных с ОГ воспалительного генеза. Купирование ВГД в остром периоде осуществляется назначением b -блокаторов (бетаксолол или тимолол), клофелина или проксофилина, ингибиторов карбоангидразы (азопт, трусопт). Стероидная и нестероидная терапия в острый период не желательна, даже несмотря на ее этиологическую целесообразность. Назначение стероидных и нестероидных глазных капель приводит к кратковременным улучшениям состояния (клинической картины), затем же, картина резко ухудшается, а цифры ВГД могут подскочить на цифры превышающие 60!!!! мм Применение стероидов возможно только лишь на 2-3 день с начала острого приступа в случае крайней необходимости и положительной гипотензивной динамике. В подобных ситуациях из глюкокортикоидов мы отдаем предпочтение дезониду (пренациду), т.к. он менее повышает ВГД по сравнению с другими стероидами. Декса- или бетаметазон сначала назначается в сильном разведении 1-2 раза в сутки. При стабилизации ВГД концентрация и кратность препаратов возрастает по мере необходимости основного воспалительного заболевания.

Хирургическое лечение увеальной глаукомы проводится в случае неэффективности медикаментозной терапии, высоких цифр ВГД и увеличения размера глазного яблока. Дренирующие операции (глубокая склерэктомия, синустрабекулоэктомия), даже с использованием медицинских дренажей из гидрогеля (Чеглаков Ю.А.) имели временный гипотензивный эффект не более 2 месяцев. При бувтальме мы отдаем предпочтение более травматичным, но эффективным вмешательствам – циклодеструкции, циклокоагуляции или циклодиализу. При данных операциях могут возникать различные сосудистые осложнения (гемофтальм, гифема), связанные с изменениями сосудистой стенки и ее проницаемости при глаукоме. При не эффективности, осложнениях подобных операций или наличии постоянного болевого компонента, осуществляется энуклеация.

Средства, улучшающие микроциркуляцию и трофику зрительного нерва.

В гуманитарной офтальмологии для поддержания остаточных зрительных функций и улучшения гемодинамики глаза широко используются препараты ангиопротекторы. Мы также применяем эти группы препаратов для улучшения внутриглазного кровотока и трофики зрительного нерва при ОГ, но только после купирования острого приступа, когда ВГД стабильно и не превышает верхнюю границу нормы.

Для улучшения работы нервной ткани назначается церебролизин (церебролизат) до 1 мл в зависимости от веса животного курсом до 30 дней. Для улучшения микроциркуляции: трентал, доксиум или доксилек по 12-14 таб 3 раза в день, длительным курсом до 3 мес. Как антиоксидант, в ряде случаев используется эмоксипин в виде 1% глазных капель или инъекций.

Эффективность ангио и ноотропной терапии у животных после перенесенного острого подъема ВГД зависит от длительности приступа и состояния остаточного зрения. Если зрительные функции частично сохранены, то эффективность восстановительной терапии наблюдается до 30% животных. При полном отсутствии зрения, благоприятный исход восстановительной терапии бесперспективен. С целью улучшения гемодинамики зрительного нерва и сетчатки у животных после перенесенной ОГ мы провели 8 операций реваскуляризации заднего отдела глаза. Склеральный трансплантат, применяемый медицинскими офтальмологами при лечении ишемических глаукоматозных изменений у человека имплантировался к заднему полюсу глаза собак, играя роль своеобразного биостимулятора. Трансплантат вызывал активный рост сосудов в проекции сетчатки и зрительного нерва, что приводило к увеличению доступа крови внутрь глаза и как следствие, что должно было способствовать улучшению зрения. После 8 проведенных операций, незначительное восстановление зрения было отмечено только лишь у 2 животных. Но и это улучшение носило только временный характер – до 6 мес. Учитывая неэффективность данных операций у животных, (в отличие от человека, где число положительных результатов составляет до 40% при некоторых офтальмопатологиях), от подобных операций было решено отказаться.

Основные меры профилактики возникновения глаукомы у собак и кошек.

Нами в обязательном порядке проводятся следующие процедуры по выявлению факторов риска повышения ВГД у домашних животных:

Тонометрия всем животным старше 7 лет не зависимо от офтальмопатологии, минимум 1 раз в месяц. Следствием такого подхода явилось увеличение в несколько раз количества животных с открытоугольной глаукомой, протекающей без каких либо клинических признаков, кроме постепенного ухудшения зрения на фоне повышенного ВГД до 32-34 мм.

При наличии давления в пределах физиологической нормы на обоих глазах, но при существенной разнице в показаниях давления в одном глазу по отношению к другому, в глазу с более высоким давлением назначается гипотензивная терапия, т.к. он считается потенциально глаукоматозным.

При развитии глаукомы даже на одном глазу, имеется потенциальная опасность для второго глаза в плане развития острого приступа ОГ и назначаются профилактически b -блокаторы по 1 капле 2 раза в день независимо от цифр ВГД, даже если эти цифры не превышают 18-19мм. Такой тщательный подход к гипотензивной терапии нами представляется достаточно оправданным, т.к. при развитии клинических признаков ОГ зрительный нерв уже атрофирован и сетчатка поражена тоже.

Тонометрия глаза 1 раз в неделю при местной кортикостероидной терапии.

Обязательное УЗИ глаза и его придатков даже при не существенном экзофтальме и нормальных цифрах ВГД на предмет дифференциальной диагностики (новообразование, ретробульбарное воспаление).

Summary
Shilkin A.G., Oleynik V.V., Rotanov D.A.: Tactics of treatment of the sharp attack of the glaucoma in dependence by nature diseases and the clinical picture at pets. The veterinary ophthalmologic centre of clinic “Eskulap”, Moscow, Russia

Sharp increase of intraocular pressure demands immediate purpose of the general and local preparations lowering pressure