Сосудистые аномалии и патологии глазного дна кошек

Перепечаев К.А.
Ветеринарная клиника «МОВЕТ», г. Москва.

Источник: материалы XVII Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных

Анемия
Анемия вызывает потерю цвета видимых сосудов глазного дна, ДЗН может также выглядеть бледнее, чем в норме. Разница между артериями и венами, которая на маленьких сосудах не всегда хорошо видна, становится еще менее заметна, по причине потери контрастности цвета и небольшого расширения сосудов. Ретинальные кровоизлияния также часто диагностируют при уровне гематокрита менее 10% и уровне гемоглобина меньше 50 г/л. Патофизиология кровоизлияний вероятно связана с увеличением хрупкости сосудов, вследствие изменения сосудистой динамики в ответ на индуцированную анемией гипоксию. Сопутствующая тромбоцитопения также увеличивает вероятность кровоизлияний.

Причины анемии могут быть явными, например, острые и хронические эффекты потери крови после тяжелой травмы. Однако, во многих случаях, для установления точной причины необходимо детальное исследование. Возможными причинами могут быть апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения (различной этиологии), неоплазия (например, лимфосаркома), панлейкопения, гемобартенеллез и токсемии различной природы.

Синдром повышенной вязкости крови (hyperviscosity syndrome)
Синдром повышенной вязкости крови (СПВК) может быть следствием слишком большого числа красных кровяных клеток (полицитемия) или увеличением уровня протеинов в сыворотке крови (гиперпротеинемия). Вторичная полицитемия может быть следствием заболеваний сердца или различных типов легочной недостаточности. Врожденные заболевания сердца, такие как тетрада Фалло, вызывают вторичную полицитемию вследствие артериальной гипоксемии; пораженные животные также выглядят цианотичными по причине право-левого шунта.

(Тетрада Фалло (ТФ) является врожденным пороком сердца, с обедненным легочным кровотоком для которого характерно сочетание четырёх анатомических признаков: а) сужение лёгочной артерии, б) дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки, в) смещение устья аорты в сторону правого желудочка, г) гипертрофия миокарда правого желудочка).

Существует множество различных причин гиперпротеинемии, они включают: моноклональные гаммопатии, такие как плазматическая миелома и плазмоцитома; поликлональные гаммопатии, связанные с иммуно-медиированными заболеваниями (например, системная красная волчанка) и заболевания вызывающие хроническую антигенную стимуляцию (например, инфекционный перитонит кошек).

Изменения на глазном дне чрезвычайно выразительны и характерно поражают ретинальные вены, которые переполнены кровью (иногда выглядят как связка сосисок) и извиты. Могут присутствовать небольшие ретинальные кровоизлияния и ДЗН может выглядеть отечным. Лечение синдрома повышенной вязкости крови связано с установлением и лечением основной причины заболевания.

Липемия ретинальных сосудов

Липемия ретинальных сосудов есть глазные проявления хиломикронемии (избыточное накопление богатых триглицеридами липопротеинов) и может протекать одновременно как с первичной так и вторичной гиперлипопротеидемией или, более специфичной гипертриглицеридемией (Crispin, 1993). Первичный наследственный тип связан с дефектной липопротеидной активностью липазы, вследствие мутации гена липопротеидлипазы (Ginzinger et.al., 1996). У всех пораженных котят наблюдают липемию «натощак» а также у большого процента котят наблюдают периферические нейропатии, которые прогрессируют, если только не используют диеты с низким содержанием жира.

Временная гиперлипопротеидемия, связанная с анемией (гематокрит менее 11%) была обнаружена у 4-5 недельных котят, также у них наблюдали хиломикронемию в период отъема от матери (Gunn-Moore et al. 1997). Хотя это могло быть и наследственно обусловлено, другие факторы (блохи, гемобартенелез и высокое поступление жиров с пищей) могут быть вовлечены в данный процесс и необходимо быть готовым к постановке диагноза и лечению (вдыхание обогащенной кислородом смеси и переливание цельной крови при анемии, доксициклин для лечения Haemobartonella felis, уход за шерстью и противопаразитарные обработки для уменьшения количества блох и применение диеты с низким содержанием жира при отъеме от матери). При устранении основной причины возможно полное выздоровление. У пожилых животных, вторичная гиперлипопротеидемия, сопровождающаяся повышением уровня триглицеридов,  наиболее  часто  наблюдается  в связи  с сахарным  диабетом  или  приемом мегестрола ацетата. Липемия ретинальных сосудов наиболее заметна на темном фоне нетапетумного (пигментного) глазного дна. Липемию легче наблюдать у пациентов с низким гематокритом, поскольку меньшее количество эритроцитов позволяет лучше рассмотреть насыщенную жиром плазму. Цвет содержимого ретинальных кровеносных сосудов варьирует от бледно-розового до кремово-белого, сосуды шире, чем в норме; и, при наличии липемии, труднее различать артериолы и вены.

Кровоизлияния

Ретинальные кровоизлияния достаточно часто встречаются у кошек и могут вызываться различными причинами. Тупые и проникающие повреждения глазного яблока являются распространенными причинами ретинальных и хороидальных кровоизлияний. Анемические ретинопатии были рассмотрены ранее. Дефицит тиамина, как последствие диет с высоким содержанием тиаминазы или низким содержанием тиамина проявляется различными признаками, включающими: расширение ретинальных сосудов, ретинальные кровоизлияния, неоваскуляризации и отек перипапиллярной области, а также неврологическими синдромами . При отсутствии лечения, конечным итогом заболевания является кома и смерть. Воспалительные ретинопатии (например, инфекционный перитонит кошек) так же, как и миграции паразитов могут сопровождаться кровоизлияниями. Кровоизлияния также могут быть следствием первичной или вторичной неоплазии. Гипертензия (смотри ниже) одна из самых распространенных причин кровоизлияний. Гемокоагуляционные заболевания у кошек, обычно не сопровождаются внутриглазными кровоизлияниями.

Отслоение сетчатки

Отслоение сетчатки возникает, когда нейросенсорная часть сетчатки отделяется от пигментного эпителия. Причины отслоения сетчатки включают: гипертензию, воспаление, травмы, новообразования, синдром повышенной вязкости крови и отравление этиленгликолем (Barclay and Riis, 1979). Патогенез отслоения сетчатки зависит от ее причины: изменения на фоне артериальной гипертензии а также воспалительный хороидальный и/или ретинальный экссудат вызывают буллезное или экссудативное отслоение сетчатки; вызванные травмой или возникшие в результате хирургического вмешательства отверстия и разрывы в сетчатке, вызывают регматогенное отслоение; новообразование может прорастать хороид и сетчатку, вызывая «твердое» отслоение сетчатки. Тракционное отслоение сетчатки, связанное с формированием поствоспалительных тракционных тяжей в стекловидном теле редко встречают у кошек. Лечение отслоения сетчатки зависит от установленной причины. К несчастью, дегенерация сетчатки начинается в течение 1 часа после отслоения, прогрессирует, и обычно носит необратимый характер. Таким образом, немедленное лечение, направленное на стимуляцию прилегания сетчатки абсолютно необходимо для последующей ретинальной регенерации (Dziezyc and Millichamp, 1993).

Гипертензия

Внезапная слепота, связанная с отслоением сетчатки и интраокулярным кровоизлиянием является наиболее заметным индикатором системной артериальной гипертонии (Boldy 1983; Morgan 1986; Christmas and Guthrie 1989; Kobayashi et al 1990; Turner 1990; Labato and Ross 1991; Litman 1994; Sansom et al 1994; Stiles et al 1994). К сожалению, в основе глазных проявлений лежит тяжелая прогрессирующая необратимая патология и необходимо абсолютно четко представлять, что успешное лечение гипертензии у кошек зависит от раннего распознавания, точной диагностики и эффективного, хорошо контролируемого лечения. Проблема наиболее часто диагностируется у старых кошек (в среднем 14-15 лет), хотя регулярные обследования кошек показывают, что ранние признаки гипертензии могут быть выявлены в более раннем возрасте (11-12 лет). Однако, важно подчеркнуть, что гипертензия может быть клинической проблемой и у молодых животных. Гипертензия у кошек является распространенной проблемой; она может быть первичной или вторичной. Вторичные причины артериальной гипертензии включают: патологии почек, заболевания щитовидной железы (гипертиреоз), хроническая анемия, сахарный диабет, назначение мегестрола ацетата, длительное использование кортикостероидов (ятрогенный гиперадренокортицизм) и первичный альдостеронизм. Необходимы детальные лабораторные исследования, поскольку патологическое течение процесса в дальнейшем усиливается, и гипертензия вызывает дисфункции других органов (гломерулосклероз, гипертрофию левого желудочка, гипертензивную энцефалопатию).

Глаза особенно чувствительны к эффектам гипертензии (Mould 1993), но они, к счастью, легко доступны для детального исследования. Спектр офтальмоскопических характеристик при артериальной гипертензии чрезвычайно большой и широко отражает патогенез заболевания. Самые ранние гипертензивные изменения на глазном дне, вероятно исходят из хороидальных сосудов и представляют собой фокусные, слегка туманные очаги помутнений, лежащие над хориокапиллярами, которые хорошо видны на фоне тапетума – это свидетельствует о несостоятельности хориокапилляров с просачиванием плазмы и фибриногена. Вероятно, хороидальные сосуды поражаются раньше и более тяжело, чем ретинальные, в силу их анатомии и отсутствия механизма внутренней регуляции тока крови, имеющего места в ретинальных сосудах. При прогрессировании гипертензии происходит дальнейшее поражение хороидальных сосудов, и становятся заметны, маленькие, фокусные, интраретинальные кровоизлияния. Отслоение сетчатки - вероятное последствие ишемического повреждения пигментного эпителия сетчатки и субретинальной экссудации.

Суточные колебания артериального давления связывают с характерными изменениями на глазном дне при артериальной гипертонии (плоское отслоение сетчатки - повторное прикрепление сетчатки с формированием ретинальных складок), которые заметны на ранних стадиях заболевания. Плоское отслоение сетчатки является наиболее ранним изменением, видимым офтальмоскопически, однако, более обширные - буллезные отслоения сетчатки (англ. bulla – пузырь) (обычно, множественные буллы) и даже тотальное отслоение сетчатки происходят, если артериальное давление остается высоким.

Ранние изменения в ретинальных сосудах сложно диагностируются, и представляют собой едва заметное сужение и распрямление артериол, из-за вазоконстрикции сосудов в попытке поддержать кровоснабжение тканей. При сильном поражении сосудов, изменения более заметны и заключаются в изменении их диаметра (вазодилатация, «сосудистые чехлы», склероз и окклюзия сосудов), аневризматические расширения, увеличение извитости и даже открытые кровоизлияния. При отсутствии коррекции гипертензии, кровоизлияния становятся более обширными и вероятно возникновение гифемы при кровоизлиянии из сосудов радужной оболочки.

Серозно-геморрагическое отслоение сетчатки имеет худший прогноз в сравнении с серозным отслоением сетчатки, поскольку в первом случае патологии сосудов более выражены. Рецидивирующие интраокулярные кровоизлияния могут привести к развитию такого осложнения – как глаукома.

Степень поражения зрения зависит от времени с момента начала заболевания, тяжести внутриглазных поражений и от наличия /отсутствия таких повреждений как отек или кровоизлияния в головном мозге.

Лучшим подтверждением диагноза является последовательное измерение артериального давления, которое может быть проведено неинвазивными непрямыми методами, с использованием осциллометрического сфигмоманометра или регистрацией с помощью датчика Доплера. С помощью датчика Доплера с высокой точностью можно измерять только систолическое давление.

Осциллометрический монитор фиксирует систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление. Границы нормального артериального давления для кошек не установлены, хотя, давление, измеренное у бодрствующей, нераздраженной, здоровой кошки, обычно не превышает 160/100 мм рт.ст. (Littman, 1994). Систолическое давление выше 180 мм рт.ст. указывает на возможность гипертензии. Темперамент, возраст и стресс-факторы, должны быть приняты во внимание при проведении измерений.

Лечение артериальной гипертензии у кошек в какой-то степени носит эмпирический характер, поскольку существует недостаток информации по поводу эффективности использования препаратов в моно и комбинированной терапии. Лечение должно быть пожизненным и зависит от способности контролировать артериальное давление и следить за состоянием глаз. Лечение должно быть направлено не только на стабилизацию артериального давления, но и на лечение глубжележащих системных нарушений и органных проблем. Рациональная терапия базируется на режиме изменения минутного объема сердца и периферического сопротивления сосудов, поскольку, артериальное давление является продуктом двух данных параметров. В ранних случаях, при небольших изменениях со стороны глазного дна, включая серозное отслоение сетчатки легкой степени, наиболее вероятен благоприятный прогноз с прилеганием сетчатки и возможным восстановлением зрения. У многих кошек, особенно с тяжелым серозным отслоением сетчатки и интраокулярными кровоизлияниями зрение не восстанавливается, несмотря на прилегание сетчатки и рассасывание кровоизлияний. Кошки, оставшиеся слепыми, обычно хорошо адаптируются к зрительной дисфункции и могут прожить значительный период. Лечение, безусловно, улучшает качество жизни пациентов и помогает профилактировать дальнейшие органные нарушения в виде сердечной или почечной недостаточности и цереброваскулярных расстройств.

Summary
Perepechaev K.A.: Vascular anomalies and abnormalities of the cat fundus. Veterinary Clinic “MOVET”, Moscow, Russia.
Etiology, pathogenesis and ophthalmoscopic signs of vascular anomalies and abnormalities of the cat fundus. Diagnostics, prognosis and methods of treatment are discussed in this article.