Гониоскопия в ветеринарной офтальмологии

Перепечаев К.А.
Ветеринарная клиника Мовет, г. Москва

Введение

При гониоскопии, непосредственно осматривают соединение между радужной оболочкой и роговицей - дренажный или иридокорнеальный угол (ИКУ). Гониоскопическое исследование - частый элемент обследования пациентов с подозрением на глаукому или внутриглазную гипертензию, когда тонометрия не позволяет точно поставить диагноз. Состояние ИКУ имеет важнейшее значение при определении типа глаукомы (открыто, узко, закрытоугольная), что необходимо для определения тактики лечения и прогноза заболевания. При блокаде ИКУ в результате спаечных процессов (последствия травм), а также кровью, фибрином, фрагментами интраокулярных тканей - определение длины неповрежденного (интактного) ИКУ также имеет важное прогностическое значение, поскольку известно, что для нормального оттока внутриглазной жидкости и, соответственно, поддержания нормального уровня внутриглазного давления (ВГД) необходимо функционирование не менее11 об щей длины ИКУ. ИКУ может быть местом локализации мелких инородных тел, проникших в переднюю камеру, а также кист пигментного эпителия сосудистой оболочки глаза. Кроме того, корень радужной оболочки, также как и ресничное тело, часто являются местом первоначального роста новообразований сосудистой оболочки. Осмотр иридокорнеального угла в подобных случаях позволяет выявить ранний рост новообразования.

Принцип гониоскопии

В нормальном глазу, луч света, отразившийся от внутреннего угла глаза, входит в роговицу со стороны ее внутренней поверхности и подвергается полному внутреннему отражению - как в призме. Это происходит благодаря разнице в индексе рефракции между роговицей и окружающим воздухом и большим углом падения луча света из дренажного угла. Заместив окружающий воздух оптической средой (например, гониолинзой), имеющей индекс рефракции близкий к роговице, полного внутреннего отражения удается избежать и луч света из дренажного угла может быть виден непосредственно через линзу. Линза может быть дополнительно модифицирована для обеспечения увеличения. Для обеспечения еще большего увеличения в сочетании с дополнительным освещением, могут быть использованы различные оптические приборы: щелевая лампа, налобная лупа, фундус камера, операционный микроскоп). Существует множество типов гониолинз, включая линзы Ван-Бойнингена, Краснова, Гольдмана, Koeppe, Zeiss, и т.д.).

Выделяют два основных вида линз, прямые линзы (линза Коерре), через поверхность которой можно непосредственно просматривать ИКУ, и непрямые линзы (линза Гольдмана, Ван-Бойнингена), в которой изображение ИКУ просматривается через зеркало.

При изучении иридокорнеального угла, офтальмолога интересует не столько подробное анатомическое строение ИКУ, в виде сагиттального разреза данного сегмента (поперечный разрез через роговицу, радужную оболочку, ресничное тело и склеру), сколько структуры ИКУ, видимые через гониолинзу, т.е, по сути, мы рассматриваем внешний вид ИКУ, видимый при гониоскопии.

При осмотре нормального ИКУ у собак и кошек мы видим: край зрачкового отверстия, радужную оболочку с хорошо выраженными поперечными складками, гребенчатую связку иридокорнеального угла, представляющую собой систему тонких трабекул (тонких тяжей, нитей), и наружный и внутренний пигментные слои - внутреннюю часть основания роговицы. В некоторых случаях, под основанием радужной оболочки можно наблюдать складки ресничного тела и ресничные связки хрусталика.

Состояние угла передней камеры, характеризующееся терминами: открытый угол или закрытый угол, по сути, определяет ширина (высота) пространства между основанием радужной оболочки и внутренней поверхностью роговицы. Данное пространство при гониоскопии представляет собой ясно видимую щель, на фоне которой четко прорисованы тонкие трабекулы гребенчатой связки. Если щель хорошо просматривается, мы констатируем - ИКУ - открытый, если щель вообще не просматривается (т.е. нет ясно видимого пространства между основанием радужной оболочки и роговицы) ИКУ - закрытый. При закрытом ИКУ соединение между радужной оболочки и роговицей представляет собой ровную темную линию. Хорошо развитая гребенчатая связка позволяет легко оценить ширину (высоту) ИКУ, поскольку, чем длиннее трабекулы гребенчатой связки, тем, соответственно, шире ИКУ. Однако, ИКУ может быть открытым, хотя гребенчатая связка развита слабо, или, практически, не развита (данное явление часто можно наблюдать у кошек). Кроме того, пигментированные трабекулы видны значительно лучше, чем непигментированные, поэтому, у альбинотических и субальбинотических (светлоокрашенных) животных необходимо быть особенно внимательным при оценке состояния ИКУ. Таким образом, степень развития трабекул гребенчатой связки не является, непосредственно, критерием определения состояния ИКУ. Наружный и внутренний пигментный слои ИКУ, также могут быть непигментированы у светлоокрашенных животных.

При описании состояния ИКУ, могут также использоваться термины: широкий открытый угол, узкий открытый угол, частично открытый / частично закрытый угол. Данная терминология является более подробным описанием двух основных, принципиально противоположных состояний ИКУ - открытого и закрытого. Критерии нормального ИКУ: ИКУ открыт - пространство между радужной оболочкой и роговицей хорошо просматривается. У собак, при этом, гребенчатая связка обычно хорошо развита, трабекулы хорошо просматриваются. У кошек, особенно светлоокрашенных пород, трабекулы могут просматриваться плохо. Критерии патологического ИКУ: ИКУ - очень узкий (просматривается плохо); закрытый (не просматривается вообще); просматривается лишь в некоторых местах; закрыт спайками, кистами, новообразованием, кровью, фрагментами тканей, инородным телом.

Необходимо понимать, что при узком или закрытом иридокорнеальном угле, при котором корень радужной оболочки частично или полностью прикрывает фильтрующую зону угла - трабекулы гребенчатой связки, доступ внутриглазной жидкости в склеральный синус (шлеммов канал) затруднен, и отток жидкости существенно ухудшен. Соответственно, велик риск развития глаукомы.

При открытом ИКУ, как понятно из названия, имеется открытый и свободный доступ водянистой влаги к дренажной зоне. Однако основное сопротивление оттоку находится непосредственно в самих путях оттока - трабекуле, склеральном синусе, коллекторных каналах, интрасклеральном сплетении, поэтому, развитие глаукомы также возможно, при блокаде путей оттока внутри дренажных путей.

Техника гониоскопии у собак и кошек

В гуманной офтальмологии, наибольшее распространение получили зеркальные офтальмоскопы Гольдмана и Ван-Бойнингена. Гониоскоп Ван-Бойнингена представляет собой четырехстороннюю стеклянную пирамиду с зеркальными поверхностями и с усеченной вершиной, которая контактирует с роговицей. Вершина гониоскопа имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Стеклянная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу, имеющую форму склеральной поверхности. При работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла передней камеры без вращения пирамиды вокруг ее оси. Гониоскоп (линза) Гольдмана представляет собой цилиндр, в котором имеется 3 зеркала, расположенные под различными углами к оси глаза. Это позволяет одновременно производить осмотр угла передней камеры, цилиарного тела и периферических отделов сетчатки. При проведении гониоскопии, контактная поверхность линзы ставится на поверхность роговицы.

Предварительно проводится местная анестезия. Положение гониоскопа - строго перпендикулярно поверхности роговицы. Для обеспечения хорошего оптического контакта, на поверхность роговицы обычно наносится вязкий прозрачный гель. Осмотр иридокорнеального угла проводится через торцевую часть гониоскопа при помощи щелевой лампы или операционного микроскопа. В процессе проведения гониоскопии, врач одной рукой постоянно прижимает линзу к роговице, удерживает линзу в правильном положении и при необходимости вращает ее вокруг своей оси. Проведение гониоскопии с данными видами гониолинз у животных возможно только под общей анестезией и через операционный микроскоп; в большинстве случаев, глазное яблоко приходится дополнительно фиксировать. Таким образом, данная методика непригодна для рутинных офтальмологических обследований у животных и применима лишь для отдельных случаев.

Линза Коерре (в русскоязычном варианте читается как «Кёпппе») представляет собой монолитную линзу грибовидной формы из прозрачного оптического пластика. Основание гониоскопа имеет форму сферической поверхности. Линза имеет диаметр основания 17, 19 и 21 мм. Линза имеет очень малый вес и при условии обильного нанесения вязкого геля на поверхность роговицы, как бы присасывается к ней, самостоятельно удерживаясь на поверхности глаза (дополнительную фиксацию гониолинзы обеспечивает ее широкое плоское основание, которое заводится под веки).

Перед помещением гониолинзы на поверхность роговицы обязательным является проведение местной анестезии. Осмотр ИКУ можно проводить по всей окружности линзы. В принципе, для определения состояния ИКУ у собак и кошек (открыт - закрыт) достаточно лишь ручного осветителя (фонарик), дающего яркий тонкий пучок света. Для рассмотрения деталей ИКУ под большим увеличением можно использовать офтальмологическую лупу или линзу для непрямой офтальмоскопии на 20 диоптрий. Линза Коерре является оптимальным вариантом гониолинзы для проведения гониоскопии у собак и кошек. К недостаткам следует отнести дороговизну данной линзы и ее отсутствие в свободной продаже.

Наиболее совершенным вариантом гониоскопии у собак и кошек является видеогониоскопия. Оптическая система с встроенным осветителем и видеокамерой высокого разрешения позволяет получать на мониторе четкое прямое изображение ИКУ, увеличенное в 10 - 30 раз, одновременно производится запись изображения для хранения и последующей обработки. Видеогониоскопия проводится бесконтактно, не требуется применения местной анестезии. Видеогониоскопию можно проводить и через линзу Коерре, при этом, отпадает необходимость в дополнительном освещении и увеличении.

Summary
Perepechaev K.A.: Gonioscopy in veterinary ophthalmology. Veterinary clinic "Movet", Moscow, Russia.
In this article the basic principles of gonioscopy, types of goniolenses, view and structures of normal drainage angle, techniques of gonioscopic examination in dogs and cats and current models of gonioscopes are reported and discussed.

Источник: материалы 18-Московского международного ветеринарного конгресса