Тактика терапевтического и хирургического лечения хронических поверхностных эрозий роговицы

Павлова Т. Н., Олейник В. В.,Ротанов Д.А., Научный консультант доцент Шилкин А.Г.
Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А. Г., Москва.

Ветеринарным врачам офтальмологам в клинической практике достаточно часто приходится встречаться с таким тяжелым и длительно протекающим заболеванием, как хронические поверхностные эрозии роговицы. Существуют различные названия у данного заболевания. Такие как: постоянные роговичные эрозии, возвратные эпителиальные эрозии, «ленивые» язвы, «неизлечимые» язвы боксеров и многие другие (Morgan R, Abrams K. A comparison of six different therapies for persistent corneal erosions in dogs and cats. Vet Comp Ophthalmol 1994 ). Впервые эта болезнь была описана у боксеров в 1965 г., но в настоящее время известны случаи заболевания у собак более 40 пород.

Породная предрасположенность выявлена у боксеров, пекинесов, мопсов и стаффордширских терьеров, причем, как правило, боксеры и стаффордширские терьеры имеют более обширный дефект эпителия, чем пекинесы и мопсы. В большинстве случаев заболевание отмечается у животных старше 5 лет и не носит ярко выраженной сезонности. Также это заболевание встречается у кошек и лошадей, но регистрируется гораздо реже.

Клиническими признаками поверхностных эрозий роговицы на ранних стадиях являются роговичная триада (стойкий блефароспазм, эпифора, светобоязнь) и иногда пролапс третьего века. При хроническом течении заболевания проявления клинической картины заметно снижаются.

При биомикроскопии роговицы выявляются участки отслоившегося поверхностного эпителия на границе патологического и здорового участка, при этом целостность стромы роговицы сохранена, повреждения её тканей не наблюдается. На ранних стадиях поверхностные слои роговицы остаются неизменными или несколько отечными. При длительном течении процесса обнаженный слой стромы имеет склонность к дегенерации. Молодые эпителиальные клетки обладают низкими адгезивными свойствами к поврежденной строме, что приводит к рецидивам эрозии. При окраске раствором флуоресцеина натрия наблюдается не только зеленое окрашивание зоны дефекта, но и окрашивание отслоенного роговичного эпителия, степень и характер которого служит своеобразным прогностическим тестом скорости возможной регенерации.

Сложность хронических поверхностных эрозий роговицы заключается в низкой эффективности медикаментозного лечения и высоком проценте рецидивов.

Задачами нашей работы было:

1. Проанализировать патогенез хронических эрозий роговицы;
2. Изучить различные методы лечения;
3. Подобрать оптимальную схему медикаментозного лечения роговичных эрозий.
4. Определить технику хирургического вмешательства эрозий роговицы не поддающихся медикаментозной терапии.

Патогенез хронических эрозий роговицы.

Патогенез стойкой эрозии роговицы до сих пор до конца не изучен. В обычных условиях клетки эпителия роговицы плотно крепятся к подлежащей базальной мембране с помощью клеточных контактов - полидесмосом. ( Kirschner S. Persistent Corneal Ulcers: What to do when ulcers wont heal? Vet Clin N Am 1990). Известно, что у некоторых страдающих стойкой эрозией роговицы животных их количество на клетках эпителия снижено, в структуре базальной мембраны имеются нарушения. Таким образом, нормальная адгезия клеток эпителия роговицы к строме нарушается из-за дефектов в базальной части клеток или в самой строме. При анализе пораженных эрозией поперечных срезов роговицы методом световой микроскопии, легко выявляются участки отслоения эпителия. В некоторых случаях базальная мембрана эпителия роговицы не изменяется, но базальные клетки разбухают, между ними появляются заполненные жидкостью промежутки, накапливается мембраноподобный материал. В других случаях ясно заметны аномалии структуры базальной мембраны эпителия и резко сниженное число полидесмосом. . ( Gelatt K., Samuelson D. Recurrent corneal erosions and epithelial dystrophy in the Boxer dog. J Am Anim Hosp Assoc 1982).

Другие исследователи, анализируя патогенез развития поверхностных эрозий, пришли к выводу, что ведущим компонентом является нейротрофическая дистрофия стромы роговицы. ( Murphy CJ, Marfurt CF, McDermott A, et al. Spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs: Clinical features, innervation,and effect of topical SP,with or without IGF-1. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001).

Методы лечения.

Существует множество различных методов лечения стойких эрозий роговицы - от медикаментозных до хирургических.
Для лечения хронических эрозий в ветеринарной практике в некоторых случаях применяют эпидермальный фактор роста, аспротинин (ингибитор плазмина и других сериновых протеаз), сыворотку крови пациента, спленопид (противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект). В гуманитарной офтальмологии на сегодняшний день для лечения этого заболевания используют мягкие контактные линзы, субконъюнктивальные блокады тауфона, местные инстиляции пилокарпина, периферические плазменные потоки газа оксида азота. В качестве хирургического лечения применяют покрытие из амниона, переднюю послойную инвертную кератопластику, пересадку прямых мышц глаза.

Мы со своей стороны придерживаемся более классических методов лечения длительно незаживающих эрозий роговицы.
В качестве медикаментозной терапии мы используем комбинацию антимикробных препаратов фторхинолонового ряда (Ципровет, Вигамокс, Зимар) в сочетании с препаратами, улучшающими питание роговицы (Баларпан, Оквис, Витасик, Корнерегель), а также с местными иммуностимулирующими препаратами (Полудан, Реаферон). Антибиотики назначаются с целью профилактики вторичного воспаления. При диагностировании эрозии без явного септического компонента назначаются антисептики: Витабакт, Окомистин. Если десквамация роговичного эпителия наблюдается на обширном участке («сползает чулком»), то назначаем препараты обладающие дубящим эффектом (цинка сульфат с борной кислотой). Обнаружить обширную десквамацию можно по прониканию раствора флуоресцеина между эпителием и стромой роговицы.

При выраженной отечности стромы и эпителия роговицы, в некоторых случаях, назначаем дексаметазон в разведении от 1:1 до 1:10 в зависимости от клинической картины, кратким курсом при ежедневном контроле. Назначение мазей (Тетрациклин, Колбиоцин, Флоксал) на наш взгляд нецелесообразно, так как их применение в значительной степени снижает перенос кислорода и несколько угнетает окислительно- востановительные процессы в тканях роговицы, что в свою очередь приводит к дегенерации волокон стромы, тем самым затягивая стоки эпителизации дефекта.

Наиболее опасны эрозии роговицы с активной десквамацией эпителия. При этом обширные эрозии (больше шести миллиметров) с плотной адгезией эпителия по краям дефекта роговицы, имеют лучшие шансы на заживление без хирургии, чем маленькие эрозии ( меньше 5 миллиметров) с плохо прилегающим эпителием.

Помимо медикаментозной терапии, в некоторых случаях мы применяли методику туширования эпителиального дефекта спиртовым раствором бриллиантового зеленого или спиртовым раствором йода 5%, с целью активизации петлистой сосудистой сети и улучшения трофики роговицы .Процедура проводится следующим образом: после проведения местной анестезиии роговичным шпателем от периферии к центру удаляли некротизированный эпителий, и затем тушировали эрозированную поверхность ватным тампоном, пропитанным спиртовым раствором бриллиантового зеленого или спиртовым раствором йода 5%. Данную манипуляцию целесообразно проводить не более 2-х раз. В случае отсутствия положительной динамики необходимо оперировать животных. Метод туширования роговицы используем редко, так как в 25% случаев наблюдается обратный эффект -химический ожег роговицы или увеличение размера эрозии. Как правило эту манипуляцию производим пожилым животным, которым противопоказана общая анестезия.

При отсутствии положительной динамики в течение 7 дней после проведения медикаментозной терапии и туширования эрозии требуется хирургическое лечение. На наш взгляд затягивание хирургии негативно сказывается на состоянии роговицы и приводит к её дегенерации, что провоцирует к ухудшению приживления трансплантата.

Хирургические методы лечения:

Мы в своей практике используем несколько методов хирургического лечения, таких как сетчатая кератотомия, трансплантация биотрансплантата фирмы Cook, аллопланта и конъюнктивального лоскута на ножке.

Сетчатая кератотомия. Принцип метода. Во многих иностранных источниках эту процедуру рекомендуют проводить под местной анестезией, но по нашему мнению данная манипуляция связана со значительным риском неконтролируемого повреждения роговицы.

Для предотвращения осложнений, данную процедуру проводим под общей анестезией. Все манипуляции на пораженном глазу осуществляли под операционным микроскопом. На первом этапе производили удаление некротизированного эпителия под большим увеличением микроскопа кратного 16, затем с помощью роговичного шпателя наносим насечки сначала в горизонтальном затем в вертикальном направлении на расстоянии 1 мм. Нежелательно для этой манипуляции использовать лезвие, которое прорезает волокна стромы роговицы, что во первых ухудшает регенерацию роговичных тканей, а в после операционном периоде приводит к образованию грубых рубцов роговицы. Операция завершается тушированием оперированной поверхности раствором бриллиантового зеленого. Послеоперационный период составляет 14-16 дней. Сетчатую кератотомию мы используем в случае отсутствия выраженного отека стромы роговицы . Цель данной операции заключается в удалении «больных или усталых» клеток по краям эпителиального дефекта, что способствует усилению функции деления кератоцитов за счет репаративного ответа после травмы, и регенерации клеток эпителия.

Если вышеописанная манипуляция не приводит к эпителизации дефекта, то единственным методом остается проведение передней послойной кератопластики с применением конъюнктивального лоскута на ножке, аллопланта или биотрансплантата толщиной 50 мкр фирмы СооК .

От выбора материала для трансплантации зависит скорость приживления и оптический результат после операции. Все вышеперечисленные материалы имеют свои преимущества и недостатки.

Всего за период с 2004 по 2012 года нами было прооперированно 67 собак и кошек разных половозрастных групп.

1. Биотрасплантат Сооk
2. Аллоплант
3. Конъюнктивальный лоскут на ножке
4. Собак 40
5. Собак 4
6. Собак 10
7. Кошек 7
8. Кошек 1
9. Кошек 5

Наиболее оптимальным по нашим наблюдениям является биотрансплантат фирмы Соок (для данной операции использовали трансплантат толщиной 50 мкр, наиболее тонкий в линейке трансплантатов Соок). Операции проводили по стандартной методике. Диаметр трансплантата варьировал от 5 до 10 мм. Операции и послеоперационный период протекали без особенностей и осложнений не отмечалось. Снятие швов проводили через 14-20 дней.

Результаты.

Приживление конъюнктивального лоскута отмечалось у 100% прооперированных животных (15 животных:10 собак, 5 кошей) , но недостатком этого материала являлется образование выраженного помутнения роговицы в зоне пересадки , что значительно снижением оптические функции глаза.

После применения аллопланта у 5 животных (4 собак, 1 кошек) мы получили следующие результаты:

1. у 2 животных произошло резорбирование трансплантата, что потребовало дополнительного медикаментозного лечения, тем самым удлинив срок лечения, и эпителизация соответственно наступила в сроки от 3 до 5 недель;
2. у 1 животного произошло резорбирование трансплантата и углубление язвенного дефекта, что в дальнейшем потребовало пересадки биотрансплантата фирмы Соок;
3. у 2 животных послеоперационный период протекал без осложненией и в результате получили практически полное восстановление прозрачности роговицы.
4. Аллоплант имеет неплохое приживление, но принимая во внимание высокую стоимость аллопланта и при этом гарантии отсутствия осложнений, является ограничивающим фактором в использовании данного материала.

После применения биотрансплантата фирмы Соок у 47 животных ( 40 собак, 7 кошек) мы получили следующие результаты:

1. У 10 животных с обширными эрозиями более 6 мм, произошло частичное преждевременное резорбирование центральной зоны трансплантата, что потребовало дополнительной медикаментозной терапии и увеличило срок восстановления роговицы до 5-6 недель;
2. У 31 животного произошло полное приживление и биодеструкция трансплантата. Роговица восстановила свою оптическую прозрачность.
3. У 6 животных произошло полное приживление, но в области трансплантации незначительно отмечается незначительное помутнение в виде облачка ,что несколько снижает оптические функции глаза.

Выводы.

Лечение эрозий роговицы должно быть последовательно и дифференцированно. На первом этапе лечения назначается медикаментозная терапия . Отсутствие положительной динамики в течение 7 дней является показанием к проведению хирургической операции - сетчатой кератэктомии. При выраженной деструкции поверхностных роговичных слоев и рецидивировании процесса после сетчатой кератотомии единственным методом лечения является кератопластика. Мы считаем, что самые лучшие результаты были получены после проведения трансплантации с применением биотрансплантата фирмы Соок (50 мкр).

SUMMARY
Tactics of therapeutic and surgical treatment of chronic superficial erosion of a cornea.
Pavlova T. N, OlejnikV.V. Rotanov D.A.
The scientific adviser senior lecturer Shilkin A.G.
The center of veterinary ophthalmology of doctor Shilkina A.G., Moscow.
The resume. In theses techniques of conservative and surgical treatment of chronic ulcers of a cornea which are used in our clinic are reflected.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.» для webmvc.com