Эволюция выполнения лапароскопических биовариумэктомий и биовариумгистерэктомий у мелких домашних животных

Актуальность вопроса. Классические открытые биовариумэктомия (БОЭ) и биовариумгистерэктомия (БГЭ) являются наиболее распространенными, рутинными абдоминальными полостными операциями у самок мелких домашних животных (МДЖ) — собак и кошек. Данные оперативные вмешательства с успехом проводят даже студенты старших курсов Высших ветеринарных учебных заведений на факультетах ветеринарии и биотехнологии.

В течение первого 10-летия XXI-го века в практическую деятельность российских докторов ветеринарной медицины активно внедряются современные инновационные методы диагностики и лечения, и, безусловно, эндохирургические, такие как лапароскопия.

Сейчас БОЭ и БГЭ, благодаря подвижнической деятельности целого ряда специалистов по эндоскопии из Москвы, С.-Петербурга, Казани, Перми, Самары и других городов России, выполняются не только открытым способом, но и лапароскопически, а также с использованием минилапаротомных доступов.

Цель работы — опираясь на собственный опыт и опыт российских и зарубежных коллег, обосновать закономерности эволюции и возможные пути совершенствования и интенсификации внедрения в ветеринарную практику лапароскопических БОЭ и БГЭ у МДЖ.

Материалы и методы. В качестве исходного материала для публикации послужили прежде всего собственные данные о 112-ти кошках и собаках, которым в период с 2002-го по 2010-й годы были проведены лапароскопические (ЛС) и видеолапароскопические (ВЛС) БОЭ и БГЭ.
Среди наших пациентов кошки составили 81,3% (91 голова), собаки, соответственно 18,7% (21 голова).

Показания (социальные и медицинские) и противопоказания (общие и местные, абсолютные и относительные) к данным операциям достаточно детально изложены в наших предшествующих работах, изданных в центральной и региональной печати, поэтому мы сочли возможным подробно на них не останавливаться.

Аппаратура и оборудование. Методики проведения операций.

За время проведения ЛС и ВЛС БОЭ и БГЭ происходила постепенная замена одних аппаратов и инструментов более новыми, совершенными.

В период с 2002-го года по 2005-й год , период освоения метода, мы использовали:
Электронож-коагулятор ЭН-57 с возможностями проведения моно- и биполярной коагуляции.
Галогеновый источник света ЭС-100.
ЭГ-ВО-01 в качестве инсуффлятора воздуха.
Эндофотоаппарат Practica (Германия) для документирования информации.

Электрогидравлический и механикогидравлический операционные столы с возможностью изменения положения тела пациента в 3-х плоскостях.

Модифицированная стойка для аппаратуры.
В качестве инструментов мы применяли:

1. Лапароскоп диаметром 10 мм с торцевой (0°) оптикой фирмы Auto Suture.
2. Иглы Вересса.
3. Воздуховодные трубки с фильтром и коннектором.
4. Троакары с защитным механизмом диаметром 5 мм, 10 мм и 12 мм фирмы Auto Suture.
5. Зонд-пальпатор с градуировкой.
6. Биполярные электроды фирмы «ППП» (г. Казань).
7. Ножницы Метценбаума фирм Ethicon и Auto Suture с монополярными портами.
8. Когтевой захват для удаления органов из полости брюшины фирмы Ethicon.
9. Грасперы фирмы Ethicon.

Изначально нами осваивалась техника ЛС БОЭ, которая заключалась в следующем:

1. Коагуляция яичников, подвешивающих связок яичников, яичниковых сосудов, маточных труб биполярным электродом.
2. Отсечение яичников эндоножницами и извлечение их через эндопорты поочередно с обеих сторон.

Визуальный контроль осуществлялся непосредственно глазом через лапароскоп, что само по себе было
неудобным для хирурга. Наиболее интересные находки фиксировались с помощью эндовидеокамеры.
В период с 2005-го по 2008-й годы, период внедрения метода, список аппаратуры расширился и включал в себя, помимо вышеперечисленного, также:

1. Модифицированную видеокамеру, сделанную из обычной цветной видеокамеры наблюдения (со съемным и несъемным механизмом крепления к лапароскопу, а также с понижающим трансформатором).
2. Монитор (в роли которого выступал и выступает по сей день обыкновенный бытовой цветной телевизор).
3. Электроотсасыватель «ОХ-1».

Список используемых инструментов также вырос. Дополнительно мы стали испльзовать:

1. Трехлепестковые и рамочные ретракторы фирм Ethicon и «Эндомедиум».
2. Диссекторы фирмы Ethicon.
3. Аппликатор эндопетель фирмы Ethicon.
4. Зажимы Бэбкока фирмы Ethicon.
5. Аспирационно-ирригационные насадки фирмы «Аксиома».
6. Эндоклинч фирмы Auto Suture.

Применение модифицированных видеокамер значительно облегчило, сделало удобнее и комфортнее проведение операций, сократило время их проведения, создало благоприятные условия для более координированного взаимодействия хирурга и его ассистента. Эра хирургии «через замочную скважину» была пройдена. Оставалась нерешенной проблема с регулировкой резкости изображения. В этот период помимо ВЛС БОЭ мы приступили к проведению ВЛС БГЭ.
Этапы этой операции были следующими:

1. Коагуляция биполярным или монополярным электродом (диссектором) подвешивающих связок и сосудов яичников, широкой и круглой связок матки с последующим их пересечением эндоножницами поочередно с каждой стороны.

2. Коагуляция или наложение эндопетель (петель Редера) на шейку матки (вместе с маточными сосудами).

3. Пересечение шейки матки эндоножницами (монополярными электродами).

4. Извлечение матки и яичников через троакар (10 мм) — у кошек, либо через отверстие данного порта после предварительного его расширения.

Начиная с 2008-го года арсенал оборудования для проведения лапароскопии в ветклинике «Друг», г. Самара, изменился кардинальным образом, что позволило перевести ВЛС БОЭ и ВЛС БГЭ в разряд стандарьных, рутинных операций и значительно расширить спектр эндохирургических вмешательств на органах брюшной полости (ОБП).

Были приобретены следующие аппараты:

1. Видеокамера фирмы «Эндомедиум» (г. Казань).
2. Инсуффлятор электронный фирмы «Эндомедиум».
3. Компрессор электронный для подачи воздуха фирмы «Эндомедиум».
4. Ксеноновый источник света фирмы «Эфа» (г. С.-Петербург).
5. Ноутбук «Toshiba».
6. Внешний TV-тюнер AverMedia.

Дополнительно в перечень инструментов были включены:

1. L-образный эндокрючок Реддика (монополярный электрод) фирмы «Элепс» (г. Казань).
2. Клипсоаппликатор фирмы Ethicon.
3. Трахеостомический крючок.

В настоящий момент в нашей клинике активно используются методики ВЛС БОЭ и ВЛС БГЭ, предложенные американскими коллегами, в т.ч. т.н. Spay-хирургия.

Методика проведения ВЛС БОЭ (Spay-хирургия) заключается в следующем:

1. После введения 2-х троакаров в полость брюшины для лапароскопа и инструментов (либо биполярного электрода, либо крючка Реддика) в прекции белой линии живота вентральная брюшная стенка прокалывается трахеостомическим крючком, которым производится экспозиция и тракция яичника.
2. Крючком Реддика либо биполярным электродом и эндоножницами коагулируются и пересекаются подвешивающие связки яичника, яичниковые сосуды и маточные трубы.
3. Удаленный яичник извлекается через порт для введения инструментов, либо посредством расширения (растягивания) места прокола, где стоял порт.
4. Аналогичные манипуляции проводятся с противоположной стороны.

Этапы ВЛС БГЭ по американской методике следующие:

1. В проекции белой линии живота в полость брюшины вводятся 3 эндопорта: 1-й (средний или краниальный) — для лапароскопа — и 2 — для эндоинструментов (средний и каудальный либо каудальный и краниальный; 1-й вариант предпочтительнее).
2. После предварительной экспозиции яичника крючком Реддика либо биполярными электродом и ножницами коагулируются и пересекаются подвешивающие связки яичника, яичниковые сосуды, широкая и круглая связки матки с одной, а затем с контрлатеральной стороны.
3. Зафиксированный эндоклинчем или когтевым захватом яичник вместе с рогом матки с одной стороны ивлекается из полости брюшины через каудальный прокол вместе с расположенным там портом (как правило, 10-12 мм). После этого под контролем лапароскопа (либо путем потягивания за тело матки) эктрагируется яичник и рог матки с контрлатеральной стороны.
4. Влагалище перевязывается (либо прошивается и перевязывается) каудальнее шейки матки. Матка с яичниками отсекается. Культя влагалища (после обработки антисептиками) может быть подшита к пряди большого сальника, после чего возвращается в полость брюшины.
5. Швы на апоневроз накладываются только на раны, где стояли троакары диаметром 10 мм.

Результаты и обсуждение.
Осложнения после ВЛС БОЭ и ВЛС БГЭ были отмечены у 5-ти животных (4,5% от общего числа пациентов), из них 2 кошки (1,8% от общего числа пациентов) и 3 собаки (2,7% соответственно). Все осложнения констатировались в период до 2008-го года.

У кошек имели место быть инфильтрат в области послеоперационной раны и интраоперационное кровотечение из маточных сосудов. Причиной кровотечения была неадекватная коагуляция матки и маточных сосудов.

У собак все 3 случая осложнений связаны с возникновением интраоперационных кровотечений из сосудов яичника при недостаточной степени их коагуляции биполярными электродами с последующим пересечением эндоножницами, либо, наоборот, при чрезмерной мощности тока, подаваемого на монополярный эндокрючок Реддика, что привело к развитию эффекта резания тканей без их предварительной достаточной коагуляции.

Анализируя наш опыт активного применения на практике видеолапароскопических операций на яичниках и матке у МДЖ, мы считаем своим долгом поделиться некоторыми своими соображениями и умозаключениями, которые могут представлять интерес для тех наших коллег, которые собираются осваивать ВЛС БОЭ и ВЛС БГЭ.

Проследив эволюцию внедрения и развития видеолапароскопии в Самарском регионе на примере нашей клиники, мы считаем, что наши последователи не должны повторять допущенные нами ошибки и заблуждения.

Не следует тратить время, силы и средства, пытаясь «изобретать велосипед», приспосабливая «подручные средства» для проведения операций.

Доктор, осваивающий эндохирургию, всегда должен быть морально готов перейти к конверсии, к открытой лапаротомной операции, если видеолапароскопическая операция не развивается в течение ближайших 15-20 минут, либо повреждены кровеносные сосуды, диафрагма, смежные внутренние органы, и он не в состоянии эндоскопически устранить возникшую проблему.

Эндохирургия , по сравнению с классической хирургией, требует от врача гораздо в большей степени спокойствия, уверенности в своих знаниях и умениях; способности быстро принимать единственно правильное решение и хладнокровно его воплощать в жизнь; разумного упорства и настойчивости.

Главное в лапароскопической хирургии и вообще в эндоскопии, с нашей точки зрения — это не супероборудование и суперинструменты, закупленные по баснословным ценам.

Главное — это знание докторами топографической анатомии органов и стенок брюшной полости; это фундаментальная теоретическая и практическая подготовка по вопросам эндохирургии, пройденная в специализированных, аккредитованных и лицензированных учебных центрах,и, конечно, мануальные навыки хирурга.

Свои теоретические знания наши коллеги могут почерпнуть в монографиях и руководствах профессоров И.В. Федорова, Е.И. Сигала, К.В. Пучкова, В.П. Сажина, Timothy C. McCarthy и многих других уважаемых авторов, чьи труды опубликованы на рубеже XX-го и XXI-го веков и уже в нынешнем столетии, буквально несколько лет тому назад.

Можно долго рассуждать о достоинствах и недостатках того или иного оборудования, тех или иных инструментов; о фирмах, их производящих.

Но необходимо отметить, что лапароскопы диаметром 10 мм с 30° оптикой наиболее оптимальны для проведения лапароскопических операций, т.к. обеспечивают более высокую, оптимальную яркость освещения ОБП по сравнению с эндоскопами, имеющими диаметр 5 мм и менее. Нельзя забывать, что полость брюшины — это даже не полость плевры, тем более не влагалище, не мочевой пузырь, не наружный слуховой проход, а гораздо более объемная полость, требующая более яркого и интенсивного освещения. Для этой цели также оправдано использование ксеноновых, а не галогеновых источников света. Оперировать «в потемках», используя лапароскопы диаметром менее 10-ти мм, особенно у крупных и гигантских пород собак, считаем нецелесообразным.

Проведя сравнительный анализ российского и зарубежного оборудования для лапароскопии на практике, в условиях операционной, приходишь к выводу о том, что качество видеоизображений, получаемых с помощью приборов отечественных и импортных, практически не отличаются друг от друга. Количество чипов в видеокамерах кардинально не сказывается на качестве изображения. Это скорее маркетинговый ход той или иной фирмы- производителя. И те, и другие приборы и инструменты ломаются, выходят из строя. Вместе с тем цены на это оборудование отличаются друг от друга в несколько раз. Не приходится говорить и о возможностях ремонтной базы — российские аппараты гораздо проще, быстрее и дешевле отремонтировать, чем импортные.

Развитие у хирургов мануальных навыков владения инструментами в ограниченной полости с ограниченным полем зрения и двухмерным, плоским, увеличенным в несколько раз изображением органов требует постоянных кропотливых индивидуальных занятий на стандартных или импровизированных тренажерах, оснащенных эндоскопами, видеокамерами и мониторами.

Особо важное значение имеет слаженность работы операционной эндохирургической бригады, знание четкого алгоритма стандартных манипуляций, что минимизирует время проведения операций и позволяет реализовать в полной мере все основные преимущества лапароскопической техники перед открытыми вмешательствами: низкий уровень травматичности и возможности развития интра- и постоперационных осложнений, практически полностью исключающий вероятность повреждения ОБП, диафрагмы и кровеносных сосудов; ускорение благоприятного течения постоперационного периода.

Выводы:
1. Доктора ветеринарной медицины должны предоставить владельцам животных возможность выбора между открытыми и ВЛС БОЭ и БГЭ с аргументацией преимуществ тех или иных операций. Навязывание того или иного метода оперирования с нашей точки зрения является по меньшей мере неэтичным. Необходим индивидуальный подход к каждому животному и его владельцу.

2. Цены на ВЛС БОЭ и БГЭ не должны существенно (на 50%, тем более в разы) отличаться от цен на открытые БОЭ и БГЭ, т.к. эти операции являются наиболее распространенными и технически легко выполнимыми.

3. Учитывая достаточно высокую стоимость и длительность периода окупаемости эндохирургического оборудования, считаем абсолютно нормальным использование на этапе освоения методов ВЛС БОЭ и БГЭ бывшего в употреблении или списанного и отремонтированного оборудования и не видим в этом ничего зазорного.

4. При приобретении нового эндооборудования и эндоинструмента мы рекомендуем ориентироваться на следующие аспекты:

4.1. Предварительно изучить максимально широко мнения ведущих, практикующих коллег-эндохирургов из ветеринарной и гуманной (человеческой) медицины, а также специалистов по ветеринарному маркетингу по этому вопросу.

4.2. Провести финансовую оценку времени окупаемости того или иного оборудования и найти тот оптимальный вариант предложений от российских и зарубежных фирм-производителей, который бы устроил Вас в плане соотношения «цена/качество».

5. Одним из наиболее перспективных путей дальнейшего развития ВЛС БОЭ и БГЭ с целью еще большего уменьшения агрессивности операций считаем применение 1-го или 2-х доступов к ОБП с использованием операционных лапароскопов с инструментальным каналом.

6. Доктора ветеринарной медицины в своих регионах при поддержке РАПВВ должны принимать самое активное участие в разработке и реализации местных региональных программ по ограничению численности безнадзорных животных, что даст возможность более интенсивно внедрять в практику ВЛС БОЭ и БГЭ, тем самым решая важные социальные задачи и повышая рентабельность оборудования.

Источник: ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2011 г.