Ущемлённая промежностная грыжа

Козлов Е.М., Петрова Е.И.
Ветеринарная клиника «Энималз». г. Новосибирск.

Ущемление - редко встречающееся осложнение при развитии промежностной грыжи, но оно относится к состояниям, угрожающим жизни пациента, и требует неотложного хирургического лечения. Содержимым промежностной грыжи являются дислоцированные прямая кишка, сальник, а при ослаблении фиброзно-эластического соединения предстательной железы и уретры с дном тазового канала в область промежности перемещается мочевой пузырь. При этом ретрофлексированный мочевой пузырь перегибается на уровне устья и, наполняясь мочой, ущемляется в грыжевых воротах. Странгуляция сопровождается не только острой задержкой мочи и уремией, но и нарушением кровоснабжения стенки мочевого пузыря, что неизбежно приводит к её некрозу.

Жалобы владельцев больных животных: давно или внезапно возникшая припухлость в области промежности у собаки, припухлость очень болезненна; больной предпринимает частые безрезультатные попытки мочеиспускания; у него затруднённая, болезненная или полностью прекратившаяся дефекация; животное отказывается от пищи и воды; часто бывает рвота.

Ведущие клинические признаки в целом совпадают с жалобами: больной астеничен, горбит спину, в области промежности обнаруживают напряженную, горячую болезненную припухлость, кожа над ней гиперемирована, отёчна. При ректальном исследовании через стенку прямой кишки пальпируют предстательную железу и наполненный, очень болезненный мочевой пузырь, смещённый в область промежности.
При проведении дифференциальной диагностики исключают новообразования промежности, воспаление параанальных синусов, дивертикул прямой кишки, абсцессы предстательной железы, флегмоны, абсцессы промежности, острую задержку мочи.

Для уточнения диагноза проводят ретроградную урографию: при помощи катетера в уретру вводят раствор Йогексола (300 мг йода/мл). Препарат наполняет уретру, но из-за ретрофлексии и ущемления мочевого пузыря не проникает в полость. Рентгенограмма показывает характерное изменение положения уретры: её каудальное смещение от седалищной дуги. Кроме этого, целесообразно выполнить ультразвуковое исследование для оценки состояния гипогастральной области живота и тазовой полости.

Для разгрузки мочевого пузыря и уменьшения степени странгуляции следует сделать попытку катетеризации мочевого пузыря, которую выполняют, не применяя значительных усилий, однако чаще всего эта попытка оказывается неудачной.

Если при помощи катетера опорожнить мочевой пузырь не представляется возможным, то нужно как можно быстрее выполнить цистоцентез через кожу промежности. Для проведения цистоцентеза используют внутривенный периферический катетер G20. После прокола мочевого пузыря извлекают стилет катетера и максимально возможно удаляют мочу. Как правило, опорожненный мочевой пузырь удаётся репозицировать в тазовую полость мягкими массирующими движениями. Затем выполняют повторную катетеризацию мочевого пузыря, обычно после устранения его странгуляции катетер свободно проходит по уретре в полость мочевого пузыря. Уретральный катетер подшивают к крайней плоти и оставляют до проведения хирургического вмешательства. После этого проводят инфузионную терапию, целью которой является устранение уремии и восстановление микроциркуляции стенки мочевого пузыря. Интенсивность и продолжительность терапии зависит от давности ущемления и степени уремии. Стабилизация состояния пациента являются основанием для проведения промежностной герниорафии.

Методом выбора при хирургии ущемлённой промежностной грыжи является расширенное оперативное вмешательство, включающее восстановление тазового дна методом перемещения внутреннего запирательного мускула, кастрацию, колонопексию и деферопексию.

Для выполнения промежностной герниорафии тщательно готовят операционное поле в области промежности и гипогастральной области, опоражнивают параанальные синусы. Пациента укладывают на живот; слегка приподнимают тазовую область больного; прямую кишку тампонируют салфеткой, пропитанной бетадином. Анальный канал закрывают кисетным швом. После этого выполняют промежностный этап вмешательства - восстанавливают тазовую диафрагму. Для этого рассекают кожу промежности от хвостовой складки до седалищной дуги, отступив от анального сфинктера 1,5-2 см. Отделяют сальник и репозицируют его в тазовую полость, затем поднадкостнично мобилизуют внутренний запирательный мускул и накладывают узловатые швы из длительно абсорбируемого шовного материала, соединяя внутренний запирательный мускул, наружный сфинктер ануса и латеральный хвостовой мускул. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. При необходимости выполняют герниорафию с противоположной стороны.

Следующий этап хирургического лечения требует изменения положения тела пациента: его укладывают на спину, тазовые конечности разводят в стороны и сгибают в коленных суставах. Затем проводят кастрацию закрытым способом с ампутацией дна мошонки.

После этого выполняют лапаротомию парапрепуциальным разрезом. Нисходящий отдел ободочной кишки втягивают в брюшную полость, на левой стороне брюшной стенки наносят неглубокий разрез париетальной брюшины длинной 6-7 см. Такой же величины разрез проводят на серозной оболочке большой кривизны репозицированной части ободочной кишки. Удерживая кишку в натянутом положении, накладывают 8-10 узловатых швов на уровне ранее выполненных разрезов брюшины, фиксируя кишку к брюшной стенке. Затем мобилизуют правый семявыносящий проток, проводят его в подготовленный канал правой брюшной стенки и фиксируют несколькими стежками узловатых швов.

Как для колонопексии, так и для деферопексии используют нити неабсорбируемого шовного материала. Лапаротомную рану закрывают послойными швами.

Использование расширенного хирургического вмешательства позволяет восстановить тазовое дно и закрыть грыжевые ворота, привести к гипоплазии предстательной железы, стабилизировать и устранить ретрофлексию мочевого пузыря и прямой кишки, тем самым снизить риск развития рецидивов промежностной грыжи.

SUMMARY
Kozlov E.M., Petrova E.I.: incarcerated perineal hernia.
Veterinary clinic «Animals», Novosibirsk, Russia
The article is devoted to using of advanced surgery methods for a treatment of incarcerated perineal hernia. These methods can restore the pelvic floor, lead to hypoplasia gl. prostata and close hernial orifice. It's allowed to stabilize and elimi­nate the retroflexion of the bladder and rectum. So, these methods can reduce the risk of perineal hernia recurrence.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.» для webmvc.com