Ваньков В.А.
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Ветеринарная клиника “Друг”, г. Самара

Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса

Актуальность вопроса.

Заболевания органов гепатобилиарной зоны достаточно широко распространены среди мелких домашних животных - собак и кошек. Ультрасонографическая визуализация печени и желчного пузыря, биохимические исследования крови далеко не всегда позволяют создать ветеринарному врачу-клиницисту истинную картину болезни пациента в полном объеме и, соответственно, назначить адекватную терапию. Верифицировать диагноз с максимальной точностью возможно лишь с помощью результатов гистологического изучения биоптатов печени. В настоящее время в ветеринарии используются следующие виды биопсии печени:

1) "Слепая" перкутанная аспирационная биопсия тонкой иглой.

2) "Слепая" перкутанная аспирационная биопсия резекционной (режущей) иглой.

3) Биопсия под контролем УЗИ.

4) Биопсия под лапароскопическим контролем.

5) Хирургическая (минилапаротомическая) биопсия.

Цель работы - обосновать возможность проведения и эффективность использования пункционной биопсии печени под лапароскопическим контролем в процессе диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей у собак и кошек.

Материалы и методы.

В ветеринарной клинике "Друг", г. Самара, внедрен в практику такой малоинвазивный метод диагностики заболеваний органов брюшной полости (ОБП) у мелких домашних животных, как пункционная биопсия печени под лапароскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием.

Показаниями к данной манипуляции служили:

1) Повышение активности печеночных ферментов и отклонения от нормы показателей печеночных функциональных тестов (по данным биохимических исследований крови).

2) Гепатомегалия (либо микрогепатия) неизвестной этиологии и очаговые изменения печени, выявленные при проведении ультрасонографических исследований ОБП.

3) Определение динамики развития патологического процесса в печени и оценка результатов лечения.

Противопоказаниями к данной манипуляции служили:

1) Нарушение функции сердечно-сосудистой системы.

2) Коагулопатии.

3) Генерализованный перитонит.

4) Выявление во время предварительного ультразвукового исследования:

- абсцесса, кисты или сосудистой опухоли печени;

- перерастянутых желчного пузыря и желчевыводящих путей;

- сопутствующей хирургической патологии ОБП.

Подготовка животного к биопсии печени включает в себя:

1) Опрос владельца животного (сбор анамнеза). Обращается внимание на: породу, возраст; наличие прививок, потерю веса, рвоту, анорексию, принимаемые медикаменты, свойства мочи (цвет), увеличение потребления воды, увеличение живота, склонность к кровотечениям, динамику развития симптомов.

2) Клинический осмотр животного, который позволяет визуально оценить состояние животного, его упитанность, наличие у него желтушности видимых слизистых оболочек, слюнотечения, асцита, кровоизлияний на видимых слизистых оболочках, расстройств координации движений.

3) Ультразвуковое исследование печени и других ОБП.

4) Электрокардиография.

5) Рентгенография органов грудной полости (для исключения дилатационной кардиомиопатии и другой кардиореспираторной патологии).

6) Общий анализ крови (с обязательным подсчетом тромбоцитов и определением гематокрита) и общий анализ мочи.

7) Биохимическое исследование крови:

- глюкоза;

- аланинаминотрансфераза;

- аспартатаминотрансфераза;

- щелочная фосфатаза;

- холестерин;

- билирубин (общий);

- общий белок (желательно с протеинограммой);

- желчные кислоты.

8) Оценка свертывающей системы крови:

- протромбиновое время;

- время свертывания крови по Сухареву;

- время активирования коагуляции;

- время кровотечения в слизистой оболочке щеки.

9) Голод в течение 12-24 часов (с целью профилактики возможных аспирационных осложнений, вздутия желудка и кишечника).

Техника проведения биопсии печени под лапароскопическим контролем.

Положение пациента на операционном столе - лежа на спине с валиком под поясницей.

1 этап. Оперативный доступ.

1.1. В одной из точек Калька на вершине каудального мезогастрия, отступя от пупка на 2-3 см, производят линейный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 0,5-0,8 см по срединной линии до апоневроза.

1.2. Вводится игла Вересса в полость брюшины и инсуффлируется воздух.

1.3. Игла Вересса извлекается и передняя брюшная стенка (ПБС) прокалывается троакаром, стилет которого также извлекается.

1.4. Через гильзу троакара при продолжающейся инсуффляции воздуха вводится телескоп. Проводится осмотр ОБП по схеме J. Vittman (1966 г.).

1.5. В правом подреберье, отступя на 3-4 см от края реберной дуги, производится прокол скальпелем кожи длиной 2-3 мм и пункция ПБС биопсийной иглой с наружным диаметром 4,0 мм.

2 этап. Оперативный прием.

2.1. Под контролем лапароскопа производится пункционная биопсия печени (возможно в 2-3-х местах).

2.2. Контроль гемостаза из мест пункции печени. Кровотечение, как правило, незначительное и самопроизвольно прекращается в интервале 3-5 минут.

3 этап. Завершение манипуляции.

3.1. Лапароскоп с троакарной гильзой извлекаются из полости брюшины. На апоневроз и кожу накладывается по 1-му шву из нерассасывающегося шовного материала.

3.2. В месте введения биопсийной иглы ушивается только кожа (1 шов).

3.3. Полученные биоптаты отправляются на патоморфологическое исследование.

Возможные осложнения биопсии печени:

1) Кровотечение из мест пункции.

2) Билиарный и септический перитонит, связанные с прободением полых ОБП.

3) Пневмоторакс (вследствие повреждения диафрагмы).

4) Подкожная и медиастинальная эмфизема.

5) Газовая эмболия .

6) Нагноение послеоперационных ран.

Ведение послеоперационного периода.

1) Животное из операционной доставляется в палату интенсивной терапии (ПИТ), где находится в течение 24-х часов.

2) В ПИТ проводится:

- мониторинг температуры тела, частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений (каждые 2 часа);

- определение величины гемоглобина, гематокрита, подсчет количества эритроцитов (через 2, 8, 16 и 24 часа);

- УЗИ-контроль свободной жидкости в полости брюшины (через 4 и 24 часа);

- определение активности щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и уровня билирубина (через 24 часа);

- инфузионная и антибиотикотерапия.

3) При отсутствии признаков кровотечения через 24 часа после биопсии животное отправляется из ПИТ на амбулаторное лечение.

Гистологическое исследование биоптатов печени может выявить следующие заболевания:

I.Острые паренхиматозные гепатиты инфекционной этиологии:

1. В преджелтушный период.

2. В желтушный период.

3. В стадии “большой красной печени”.

4. В стадии “большой белой печени”.

5. Холестатические формы острого вирусного гепатита.

II. Острые паренхиматозные гепатиты неинфекционной этиологии.

III. Острые невоспалительные заболевания печени (токсические, метаболические, ишемические острые поражения печени), в т.ч. стероидная гепатопатия.

IV. Хронические гепатиты инфекционной этиологии:

1. В стадии “большой пестрой печени”.

2. В стадии “большой узловатой (или бугристой) печени”.

V. Хронические гепатиты неинфекционной этиологии.

VI. Циррозы печени:

1. Постнекротический.

2. Портальный.

3. Билиарный (в т.ч. холангитический).

VII. Липидоз печени.

VIII. Новообразования печени.

1. Доброкачественные новообразования:

А) Гемангиомы.

Б) Аденомы:

- доброкачественные гепатомы;

- гепатоаденомы;

- холангиоаденомы;

- гамартомы.

2. Злокачественные новообразования:

А) Рак печени первичный.

По микроструктуре выделяют:

- гепатоцеллюлярный (гепатокарцинома, злокачественная гепатома);

- холангиоцеллюлярный (холангиокарцинома, злокачественная холангиома);

- смешанный (гепатохолангиокарцинома, злокачественная гепатохолангиома).

По макроскопическому виду выделяют:

- массивный (уницентрический рост) с наличием солитарного узла;

- узловатый (мультицентрический рост) с наличием множественных отдельных или сливных узлов;

- диффузный (“цирроз-рак”).

Б) Первичная саркома.

В) Первичная лимфо- и гемангиоэндотелиома.

Г) Первичная меланокарцинома.

Д). Тератома.

Е) Метастазы злокачественных новообразований (прежде всего ОБП).

Выводы.

1. Пункционная биопсия печени под лапароскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием является наиболее оптимальным, с нашей точки зрения, методом диагностики заболеваний этого органа.

2.Пункционная биопсия печени под лапароскопическим контролем обладает целым рядом преимуществ перед другими видами биопсии:

- достаточная легкость и простота техники выполнения;

- малотравматичность;

- возможность непосредственного осмотра печени и других ОБП, а также визуального контроля за гемостазом в месте пункции;

- оптимальный объем биоптата для проведения гистологического исследования;

- сведение к минимуму вероятности повреждения крупных сосудов, желчевыводящих путей и ОБП;

- в случае травматизации ОБП или обнаружения иной сопутствующей хирургической патологии имеется возможность в кратчайшие сроки провести расширенное хирургическое вмешательство;

- имеется реальная возможность совмещения биопсии с пункцией желчного пузыря, эвакуацией желчи для последующего ее исследования на наличие гельминтов и характер микрофлоры.

3. Относительными недостатками данной методики являются:

- обязательность проведения предоперационной подготовки и послеоперационного мониторинга;

- необходимость общей анестезии с подключением аппарата искусственной вентиляции легких при развитии апноэ;

- наличие специальной лапароскопической аппаратуры.

4. В настоящее время в российской ветеринарной медицине сложились предпосылки для внедрения также и других методов диагностики заболеваний органов гепатобилиарной зоны, таких как пункционная холецистохолангиография, спленопортография под лапароскопическим контролем.

Summary
Vankov V.A.: The liver’s needle biopsy under the laparoscopy control in veterinary medicine.

Samara’ State Medical University, Samara, Russia; “Droug” Veterinary Clinic, Samara, Russia

The own author’s information about the liver’s needle biopsy of dogs and cats is represented in the article.