Пункционная биопсия печени под лапароскопическим контролем в ветеринарной медицине
Ваньков В.А.
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара
Ветеринарная клиника “Друг”, г. Самара
Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса
Актуальность вопроса.
Заболевания органов гепатобилиарной зоны достаточно широко распространены среди мелких домашних животных - собак и кошек. Ультрасонографическая визуализация печени и желчного пузыря, биохимические исследования крови далеко не всегда позволяют создать ветеринарному врачу-клиницисту истинную картину болезни пациента в полном объеме и, соответственно, назначить адекватную терапию. Верифицировать диагноз с максимальной точностью возможно лишь с помощью результатов гистологического изучения биоптатов печени. В настоящее время в ветеринарии используются следующие виды биопсии печени:
1) "Слепая" перкутанная аспирационная биопсия тонкой иглой.
2) "Слепая" перкутанная аспирационная биопсия резекционной (режущей) иглой.
3) Биопсия под контролем УЗИ.
4) Биопсия под лапароскопическим контролем.
5) Хирургическая (минилапаротомическая) биопсия.
Цель работы - обосновать возможность проведения и эффективность использования пункционной биопсии печени под лапароскопическим контролем в процессе диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей у собак и кошек.
Материалы и методы.
В ветеринарной клинике "Друг", г. Самара, внедрен в практику такой малоинвазивный метод диагностики заболеваний органов брюшной полости (ОБП) у мелких домашних животных, как пункционная биопсия печени под лапароскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием.
Показаниями к данной манипуляции служили:
1) Повышение активности печеночных ферментов и отклонения от нормы показателей печеночных функциональных тестов (по данным биохимических исследований крови).
2) Гепатомегалия (либо микрогепатия) неизвестной этиологии и очаговые изменения печени, выявленные при проведении ультрасонографических исследований ОБП.
3) Определение динамики развития патологического процесса в печени и оценка результатов лечения.
Противопоказаниями к данной манипуляции служили:
1) Нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
2) Коагулопатии.
3) Генерализованный перитонит.
4) Выявление во время предварительного ультразвукового исследования:
- абсцесса, кисты или сосудистой опухоли печени;
- перерастянутых желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- сопутствующей хирургической патологии ОБП.
Подготовка животного к биопсии печени включает в себя:
1) Опрос владельца животного (сбор анамнеза). Обращается внимание на: породу, возраст; наличие прививок, потерю веса, рвоту, анорексию, принимаемые медикаменты, свойства мочи (цвет), увеличение потребления воды, увеличение живота, склонность к кровотечениям, динамику развития симптомов.
2) Клинический осмотр животного, который позволяет визуально оценить состояние животного, его упитанность, наличие у него желтушности видимых слизистых оболочек, слюнотечения, асцита, кровоизлияний на видимых слизистых оболочках, расстройств координации движений.
3) Ультразвуковое исследование печени и других ОБП.
4) Электрокардиография.
5) Рентгенография органов грудной полости (для исключения дилатационной кардиомиопатии и другой кардиореспираторной патологии).
6) Общий анализ крови (с обязательным подсчетом тромбоцитов и определением гематокрита) и общий анализ мочи.
7) Биохимическое исследование крови:
- глюкоза;
- аланинаминотрансфераза;
- аспартатаминотрансфераза;
- щелочная фосфатаза;
- холестерин;
- билирубин (общий);
- общий белок (желательно с протеинограммой);
- желчные кислоты.
8) Оценка свертывающей системы крови:
- протромбиновое время;
- время свертывания крови по Сухареву;
- время активирования коагуляции;
- время кровотечения в слизистой оболочке щеки.
9) Голод в течение 12-24 часов (с целью профилактики возможных аспирационных осложнений, вздутия желудка и кишечника).
Техника проведения биопсии печени под лапароскопическим контролем.
Положение пациента на операционном столе - лежа на спине с валиком под поясницей.
1 этап. Оперативный доступ.
1.1. В одной из точек Калька на вершине каудального мезогастрия, отступя от пупка на 2-3 см, производят линейный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 0,5-0,8 см по срединной линии до апоневроза.
1.2. Вводится игла Вересса в полость брюшины и инсуффлируется воздух.
1.3. Игла Вересса извлекается и передняя брюшная стенка (ПБС) прокалывается троакаром, стилет которого также извлекается.
1.4. Через гильзу троакара при продолжающейся инсуффляции воздуха вводится телескоп. Проводится осмотр ОБП по схеме J. Vittman (1966 г.).
1.5. В правом подреберье, отступя на 3-4 см от края реберной дуги, производится прокол скальпелем кожи длиной 2-3 мм и пункция ПБС биопсийной иглой с наружным диаметром 4,0 мм.
2 этап. Оперативный прием.
2.1. Под контролем лапароскопа производится пункционная биопсия печени (возможно в 2-3-х местах).
2.2. Контроль гемостаза из мест пункции печени. Кровотечение, как правило, незначительное и самопроизвольно прекращается в интервале 3-5 минут.
3 этап. Завершение манипуляции.
3.1. Лапароскоп с троакарной гильзой извлекаются из полости брюшины. На апоневроз и кожу накладывается по 1-му шву из нерассасывающегося шовного материала.
3.2. В месте введения биопсийной иглы ушивается только кожа (1 шов).
3.3. Полученные биоптаты отправляются на патоморфологическое исследование.
Возможные осложнения биопсии печени:
1) Кровотечение из мест пункции.
2) Билиарный и септический перитонит, связанные с прободением полых ОБП.
3) Пневмоторакс (вследствие повреждения диафрагмы).
4) Подкожная и медиастинальная эмфизема.
5) Газовая эмболия .
6) Нагноение послеоперационных ран.
Ведение послеоперационного периода.
1) Животное из операционной доставляется в палату интенсивной терапии (ПИТ), где находится в течение 24-х часов.
2) В ПИТ проводится:
- мониторинг температуры тела, частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений (каждые 2 часа);
- определение величины гемоглобина, гематокрита, подсчет количества эритроцитов (через 2, 8, 16 и 24 часа);
- УЗИ-контроль свободной жидкости в полости брюшины (через 4 и 24 часа);
- определение активности щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и уровня билирубина (через 24 часа);
- инфузионная и антибиотикотерапия.
3) При отсутствии признаков кровотечения через 24 часа после биопсии животное отправляется из ПИТ на амбулаторное лечение.
Гистологическое исследование биоптатов печени может выявить следующие заболевания:
I.Острые паренхиматозные гепатиты инфекционной этиологии:
1. В преджелтушный период.
2. В желтушный период.
3. В стадии “большой красной печени”.
4. В стадии “большой белой печени”.
5. Холестатические формы острого вирусного гепатита.
II. Острые паренхиматозные гепатиты неинфекционной этиологии.
III. Острые невоспалительные заболевания печени (токсические, метаболические, ишемические острые поражения печени), в т.ч. стероидная гепатопатия.
IV. Хронические гепатиты инфекционной этиологии:
1. В стадии “большой пестрой печени”.
2. В стадии “большой узловатой (или бугристой) печени”.
V. Хронические гепатиты неинфекционной этиологии.
VI. Циррозы печени:
1. Постнекротический.
2. Портальный.
3. Билиарный (в т.ч. холангитический).
VII. Липидоз печени.
VIII. Новообразования печени.
1. Доброкачественные новообразования:
А) Гемангиомы.
Б) Аденомы:
- доброкачественные гепатомы;
- гепатоаденомы;
- холангиоаденомы;
- гамартомы.
2. Злокачественные новообразования:
А) Рак печени первичный.
По микроструктуре выделяют:
- гепатоцеллюлярный (гепатокарцинома, злокачественная гепатома);
- холангиоцеллюлярный (холангиокарцинома, злокачественная холангиома);
- смешанный (гепатохолангиокарцинома, злокачественная гепатохолангиома).
По макроскопическому виду выделяют:
- массивный (уницентрический рост) с наличием солитарного узла;
- узловатый (мультицентрический рост) с наличием множественных отдельных или сливных узлов;
- диффузный (“цирроз-рак”).
Б) Первичная саркома.
В) Первичная лимфо- и гемангиоэндотелиома.
Г) Первичная меланокарцинома.
Д). Тератома.
Е) Метастазы злокачественных новообразований (прежде всего ОБП).
Выводы.
1. Пункционная биопсия печени под лапароскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием является наиболее оптимальным, с нашей точки зрения, методом диагностики заболеваний этого органа.
2.Пункционная биопсия печени под лапароскопическим контролем обладает целым рядом преимуществ перед другими видами биопсии:
- достаточная легкость и простота техники выполнения;
- малотравматичность;
- возможность непосредственного осмотра печени и других ОБП, а также визуального контроля за гемостазом в месте пункции;
- оптимальный объем биоптата для проведения гистологического исследования;
- сведение к минимуму вероятности повреждения крупных сосудов, желчевыводящих путей и ОБП;
- в случае травматизации ОБП или обнаружения иной сопутствующей хирургической патологии имеется возможность в кратчайшие сроки провести расширенное хирургическое вмешательство;
- имеется реальная возможность совмещения биопсии с пункцией желчного пузыря, эвакуацией желчи для последующего ее исследования на наличие гельминтов и характер микрофлоры.
3. Относительными недостатками данной методики являются:
- обязательность проведения предоперационной подготовки и послеоперационного мониторинга;
- необходимость общей анестезии с подключением аппарата искусственной вентиляции легких при развитии апноэ;
- наличие специальной лапароскопической аппаратуры.
4. В настоящее время в российской ветеринарной медицине сложились предпосылки для внедрения также и других методов диагностики заболеваний органов гепатобилиарной зоны, таких как пункционная холецистохолангиография, спленопортография под лапароскопическим контролем.
Summary
Vankov V.A.: The liver’s needle biopsy under the laparoscopy control in veterinary medicine.
Samara’ State Medical University, Samara, Russia; “Droug” Veterinary Clinic, Samara, Russia
The own author’s information about the liver’s needle biopsy of dogs and cats is represented in the article.