Радикальная позадилонная простатэктомия у собак

К.б. н. врач-эндокринолог Берчанская Э. Б., Берчанский Д. И.
«Независимый центр ветеринарной эндокринологии и гинекологии» г. Москва.

Проблемы с патологией предстательной железы стали доступны для изучения и лечения в связи с расширением диагностических возможностей. Предстательная железа в литературе трактуется как дополнительный железистый орган системы размножения кобелей, расположенный в малом тазу и расположен «поперек шейки мочевого пузыря, он покрывает шейку мочевого пузыря, и начало мочеиспускательного канала»[3]. По данным Зеленевского Н. В., «простата - железисто-мышечный орган, окружающий со всех сторон шейку мочевого пузыря и тазовую часть мочеиспускательного канала»[2]. Однако по нашим исследованиям у 4 из 5 кобелей предстательная железа имела несколько иную локализацию относительно шейки мочевого пузыря. Предстательная железа располагалась существенно каудальнее шейки мочевого пузыря, и определялось достаточно большое расстояние между верхушкой простаты и шейкой мочевого пузыря от 0,5 до 2,5 см, в зависимости от размера кобеля и, соответственно не охватывала и даже не соприкасалась с мочевым пузырем. У одного кобеля простата действительно прилегала к шейке мочевого пузыря, однако, в этом случае простата была чрезвычайно увеличена, и высокое ее положением было связано с гиперплазией. Выявленные особенности положения предстательной железы у кобелей существенно упрощают задачу тотальной простатэктомии.

Следует заметить, что оперативное лечение патологии предстательной железы методом ее удаления это крайняя мера, имеющая адекватное обоснование. Обоснование применения этого метода строится на проведении комплексной диагностики, определении уровней половых гормонов и УЗИ. Этот метод показан при отсутствии эффекта терапевтического ведения пациента или при чрезвычайно запущенном процессе или подозрении на опухолевый процесс.

В настоящее время нами проводятся исследования направленные на возможность определения специфического простатического антигена (СПА) у кобелей. Это позволит приводить дифференциальную диагностику между доброкачественным и опухолевым процессом в тканях предстательной железы. Тонкоигольная биопсия не всегда возможна из-за диффузного характера поражений .

Метод радикальной простатэктомии с позади лонным доступом, как нам кажется, более рационален по сравнением с промежностным доступом [1,4,5]. Предлагаемый метод позволяет визуально контролировать ход операции, провести уверенный гемостаз в полоти малого таза, исключить случайные травмы шейки мочевого пузыря, качественно провести анастомоз уретры, снизить кровопотерю, возникающую при рассечении тканей при промежностном доступе по сравнению с надлобковым доступом, сократить время операции. Поэтапное изложение методики проведения радикальной простатэктомии с позади лонным доступом.

• Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Выполняется нижнесрединная лапаротомия. Разрез производится по белой линии живота справа или слева от полового члена в зависимости от локализации предстательной железы в малом тазу. Отделение прямых мышц живота следует по возможности проводить тупым методом. При проведении лимфо - и гомеостаза необходимо избежать травмы запирательного нерва.


• Предстательную железу выделяют до полной визуализации внутритазовой фасции, которую рассекают очень осторожно несколько латеральнее белой линии.


• Строго под визуальным контролем с целью увеличения мобильности верхушки предстательной железы производится рассечение связок. Чтобы избежать ранения ветви дорсальной вены, находящейся непосредственно под связками, рекомендуется пересекать не всю связку, а лишь часть, рассечение проводится ножницами. Остатки связки безопаснее разделить тупо при помощи пальцев.


• Используется предложенная R.P.Myers [6] методика перевязки дорсального венозного комплекса, позволяющего захватить одновременно всю располагающуюся перед предстательной железой ткань, смещая ее в сторону (для предотвращения травмы шейки мочевого пузыря и капсулы простаты). Эта манипуляция позволяет предотвратить кровотечение при рассечении дорсального венозного комплекса (производится несколько позднее) и визуализировать верхушку и участок передней поверхности предстательной железы. Когда дорсальный венозный комплекс перевязан, он может быть пересечен без опасности возникновения кровотечения. Отсутствие кровотечения позволяет произвести рассечение этого венозного сплетения на уровне верхушки предстательной железы. Очень важно, чтобы целостность капсулы предстательной железы не была нарушена, и в то же время сфинктер мочевого пузыря также остался неповрежденным.


• Резекция апикальной части уретры. Очень важно сохранить апикальная часть мочеиспускательного канала, что обеспечивает гарантированное раннее восстановление механизма удержания мочи в послеоперационном периоде. Топографическая особенность расположения предстательной железы у собак позволяет это сделать в большинстве случаев.


• Мочеиспускательный канал выделен до верхушки простаты. Через уретру вводят катетер большого размера. Перед рассечением уретры следует наложить тонкие лигатуры, позволяющие удерживать ее рассеченные части. Рассекают переднюю часть уретры, заднюю стенку уретры пересекают на том же уровне, что и переднюю. Теперь мочеиспускательный канал рассечен полностью.


• Следующий этап — полное выделение апикальной части предстательной железы, что становится возможным после рассечения тканей, расположенных за пересеченным мочеиспускательным каналом.


• Каудальная часть предстательной железы выделяется аналогичным способом и производится удаление предстательной железы.


• После достижения уверенного гемостаза переходят к созданию уретроанастомоза. Существуют разные методы создания анастомоза, и относится к предпочтениями хирурга.


• Ушивают апоневроз прямой мышцы живота не рассасывающимся шовным материалом. Целостность кожных покровов восстанавливают узловым или внутрикожным швом.

В стандартной ситуации «опасный» после операционный период составляет 3-е суток. Последующие 2 недели пациент находится под наблюдением. Из лечебных процедур предусмотрено: антибиотикотерапия, промывание мочевого пузыря и восстановление уродинамики. По истечении 10 дней пациенту удаляют уретральный катетер, после чего он еще 4 недели находится под наблюдением врача. Полная реабилитация и оценка эффективности операции с полным восстановлением функций мочевого пузыря обычно наступают через 4- 6 недель после операции.

Интраоперационные осложнения.

Основное и наиболее грозное интраоперационное осложнение — кровотечение. Хорошее знание анатомии малого таза и тщательная перевязка дорсального венозного комплекса — основные меры профилактики этого осложнения. Редко, возможно пересечение мочеточников из-за особенностей их расположения относительно шейки мочевого пузыря.

Послеоперационные осложнения.

Значительное послеоперационное кровотечение - требующее для поддержания стабильного давления немедленного вмешательства, очень редки. Возможно: подтекание мочи между стенкой катетера и мочеточника из-за неверно подобранного диаметра катетера; нарушения уродинамики после извлечения мочевого катетера в виде спазма сфинктера мочевого пузыря и/или недержания мочи.

Несостоятельность анастомоза - относительно редкое осложнение. Предположение о его возможности возникает при снижении объема выделенной мочи через катетер и ухудшение общего состояния собаки. В этом случае следует провести рентген диагностику с использованием контрастного вещества. При обнаружении мочевых затеков определяют их объем и при существенных, быстро набирающихся объемах мочи в брюшной полости повторно восстанавливают анастомоз. Однако достаточно эффективный метод ведения таких больных при умеренных затеках - более длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером с коррекцией терапии.

Поздние послеоперационные осложнения.

Склероз шейки мочевого пузыря может значительно ухудшить результаты радикальной простатэктомии. К факторам риска развития этого состояния относятся выраженная интраоперационная кровопотеря и транссудация мочи. При технически правильно проведенной операции без травмы шейки и с сохранением сфинктера мочевого пузыря такое осложнение крайне редко.

Недержание мочи - очень серьезное, значительно снижающее качество жизни позднее осложнение. В большинстве случаев это умеренно выраженное недержание мочи, является временным. Однако на основании нашего опыта, недержание мочи в послеоперационном периоде немедленно после удаления уретрального катетера не наблюдалось.

В нашей практике наблюдался один кобель со спазм сфинктера мочевого пузыря, развившегося сразу после извлечения мочевого катетера с последующей задержкой выделения мочи, что требовало повторного введения мочевого катетера. От назначенной терапии, направленной на нормализацию работы сфинктера мочевого пузыря владельцы отказались. В течение длительного времени (3 мес.) эвакуация мочи проводилась только методом катетеризации. Возможно, в этом клиническом случае резвилась детрузорная гиперактивность либо инфравезикальная обструкция мочевого пузыря, что и вызывает задержку эвакуации мочи.

Уродинамика у разных пациентов, перенесших идентичную операцию, проходит по- разному. Объяснения этого факта пока не найдено.
В настоящее время мы ведем поиск путей проведения радикальной простатэктомии с позади лонным доступом с сохранением целостности уретры. Это позволит снизить операционный риск при проведении длительной операции и предотвратить послеоперационные осложнения, связанные с созданием анастомоза уретры.

В перспективе, после получения результатов по исследованию ПСА у собак, планируется расширить диагностические возможности и увеличить диапазон терапевтических методов лечения патологий предстательной железы.

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Безруков Е.А. Транслобковый доступ при радикальной простатэктомии //Журн. им. Н.И.Пирогова. Хирургия. - №12. - 2000.
2. Валюшкмн К. Д., Медведев Г. Ф. Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных.-Минск «Урожай» 1997.
3. Зеленевский Н. В. Анатомия собаки.-С-Пб, 1997.
4. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Канн Я.Д. и др. Радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы без признаков экстракапсулярной инвазии / В кн.: «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Материалы II Всероссийской конф. с участием стран СНГ. — Обнинск, 1997.
5. Leandri P., Rossignol G., Gautier J.R., Ramon J. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and quality of life. Experience with 620 consecutive cases // J. Urol. - • 1992. — Vol. 147. - P. 883-887.
6. Myers R.P., Goellner J.R., Cahill D.R. Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection//J. Urol. - 1987. -Vol. 138. - P. 543-550.

Summary
Berchanskaja E. B., Berchanskij D. I.: Radical retropubic prostatectomy in the dog. Independent center veterinary endocrinology and genecology (VEG). Moscow.
Obtain more specific of prostate position in pelvic cavity, consider the possibility radical retropubic prostatectomy, describe base stages of this operation, point out postoperative complications (early and late). Give description of case postoperative complications one of
dog with reflex or post traumatic anuria. Map out orientation of development investigation.

Источник: материалы 18-Московского международного ветеринарного конгресса