Ваньков В.А., Карпов К.Е.
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара Ветеринарная клиника «Друг», г. Самара

Актуальность вопроса. Заболевания органов гепато-билиарной зоны, в т.ч. и желчного пузыря, всегда привлекали пристальное внимание докторов ветеринарной медицины. В настоящее время наряду с консервативными методами лечения этих патологических состояний стали все более широко использоваться хирургические методы, такие как холецистостомия и холецистэктомия, которые проводятся как открытым способом, так и видеолапароскопически.

Цель работы — обосновать реальную возможность внедрения инновационных видеолапароскопических технологий в оперативное лечение хирургической патологии желчевыводящих путей у мелких домашних животных (МДЖ).

Материалы и методы. Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛС ХЦЭ) была проведена в нашей клинике 9-ти котам и 8-ми кошкам (всего 17 голов), т.е. соотношение мужских и женских особей семейства кошачьих составило, соответственно, 53% и 47%, у которых был диагносцирован острый холецистит. Всем пациентам в предоперационном периоде проводились, помимо клинического осмотра, общих анализов крови и мочи, также биохимические исследования крови на полуавтоматическом анализаторе BioChem SA, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (ОБП) на аппарате SonoScape S8, электрокардиография на аппарате Medinova ECG 9803.

В общем анализе крови обращало на себя внимание наличие лейкоцитоза с нейтрофилией и сдвигом лейкоформулы; возрастание СОЭ.
Среди биохимических показателей значительными одновременными изменениями в сторону своего повышения реагировали уровни билирубина (конъюгированного и неконъюгированного), АЛАТ, АСАТ, ЩФ, ГГТ.

Ультрасонография ОБП явилась основным методом диагностики воспалительных изменений желчного пузыря, который позволил выявить следующие признаки холецистита:

  1. Увеличение толщины, неровность контура стенки желчного пузыря — у 17-ти голов (100% всех пациентов).
  2. Наличие конкрементов в желчном пузыре у 3-х голов (24,1%) и эхо-взвеси у 15-ти голов (88,2% от общего числа пациентов).
  3. Увеличение размеров желчного пузыря у 16-ти голов (94,1% от общего числа пациентов).

По данным российских и зарубежных литературных источников при ультразвуковом исследовании также возможно определить:

  1. Наличие конкрементов в общем желчном протоке.
  2. Диаметры общего печеночного, общего желчного и пузырного протоков.
  3. Наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве.
  4. Наличие неоплазий, в т.ч. полипов в просвете желчного пузыря.

Основными показаниями к ВЛС ХЦЭ явились:

  1. Хронический калькулезный холецистит — у 3-х голов (24,1% от общего числа пациентов).
  2. Острый холецистит — у 14-ти голов (75,9% от общего числа пациентов).

Также показаниями к ВЛС ХЦЭ могут служить:

  1. Холестероз желчного пузыря.
  2. Полипоз желчного пузыря.

Противопоказания к ВЛС ХЦЭ делятся на общие и местные, среди которых можно выделить абсолютные и относительные.
К абсолютным общим противопоказаниям относятся:

  1. Выраженные сердечно-легочные нарушения.
  2. Нарушения свертывающей системы крови (некоррегируемые коагулопатии).

Абсолютными местными противопоказаниями к ВЛС ХЦЭ являются:

  1. Наличие четко определяемого инфильтрата в правой подреберной области при остром холецистите.
  2. Рак желчного пузыря.

Относительными общими противопоказаниями считаются:
-Разлитой перитонит.
-Воспалительные изменения вентральной брюшной стенки (ВБС).
-Выраженное ожирение.
-Цирроз печени.

Список относительных местных противопоказаний включает следующие нозологические формы:

  1. Холедохолитиаз.
  2. Механическая желтуха.
  3. Холангит.
  4. Острый панкреатит и панкреонекроз.
  5. Синдром Мириззи.
  6. Склероатрофический желчный пузырь.
  7. Перенесенные ранее операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и брюшном отделе пищевода.

Все ВЛС ХЦЭ проводились под общим обезболиванием (внутривенным наркозом — золетил и рометар в стандартных дозировках) при самостоятельном (спонтанном) дыхании пациентов. При проведении ВЛС ХЦЭ использовался эндохирургический инструментарий фирм Ethicon, Auto Suture.

Эндомедиум»:

1.

Игла Вересса.

2.

Цапки Бакхауза.

3.

Троакары с лепестковыми и шторочными клапанами и винтовыми канюлями диаметром 5 мм, 10 мм

4.

Лапароскоп диаметром 10 мм с 0° оптикой (желательно использовать 30° оптику).

5.

Зажим Бэбкока.

6.

Эндоклинч.

7.

Граспер.

8.

Эндокрючок Реддика.

9.

Ретрактор (трехлепестковый или рамочный).

10.

Диссектор.

11.

Эндоножницы.

12.

Клипсоаппликатор с клипсами.

13.

Мешок пластиковый или резиновый (для извлечения удаленного желчного пузыря).

14.

Пункционная игла.

15.

Пластинчатые крючки (ранорасширитель) Фарабефа или векоподъемники — по 2 штуки.

16.

Биполярный электрод.

Размещение пациента на операционном столе — на спине с вытянутыми и фиксированными грудными и тазовыми конечностями. Тазовые конечности максимально приближены к одноименному концу стола.

Рациональное размещение членов операционной бригады и оборудования имеет исключителльно важное значение для обеспечения слаженности и эффективности работы:

Рядом с правой тазовой конечностью пациента стоит оперирующий хирург, рядом с левой — ассистент- оператор видеокамеры.

Анестезиолог вместе со штативом для длительных внутривенных вливаний — у левой грудной конечности пациента; операционная сестра вместе со столиком с рабочими инструментами — у правой тазовой конечности пациента, по левую руку хирурга.

Видеостойка с монитором, инсуффлятором, коагулятором, ирригационно-аспирационной системой и видеокамерой с ситемой регистрации изображения — рядом с правой грудной конечностью пациента.

Аппарат ИВЛ и кардиореанимационный комплекс — у головного конца операционного стола.

Оперативный доступ. Типичную ВЛС ХЦЭ выполняют из 4-х доступов. Расположение точек для введения троакаров у МДЖ несколько отличается по сравнению с гуманной (человеческой) медициной.

Первый троакар (10 мм) для лапароскопа вводится в проекции белой линии живота после наложения пнев- моперитонеума на 3-4 см каудальнее от пупка.

Второй, инструментальный троакар (5 мм) и все последующие (вспомогательные) троакары вводятся под визуальным контролем. Точка введения инструментального троакара находится на уровне пупка по латеральному краю левой прямой мышцы живота.

Третий (вспомогательный) троакар вводится контрлатерально от второго на уровне пупка по латеральному краю правой прямой мышцы живота.

Четвертый (вспомогательный) троакар устанавливается в точке на 1,0-1,5 см каудальнее края левой реберной дуги по латеральному краю левой прямой мышцы живота. Манипуляции инструментами через 4-й троакар могут быть заьруднены серповидной связкой печени, которую при необходимости следует коагулировать биполярным электродом и пересекать.

Последовательность введения 2-го, 3-го и 4-го троакаров может быть различна и не имеет принципиального значения.

Этапы операции.

Этап №1. Выделение желчного пузыря из его ямки совместно с выделением и коагулированием желчных протоков, впадающих в желчный пузырь и пузырный проток, а также выделение и коагулирование пузырной артерии.

Дно желчного пузыря захватывается зажимом Бэбкока (порт №2) или эндоклинчем. Если желчный пузырь напряжен, проводится его пункция, эвакуация желчи и контрастная холангиография (по показаниям). Место пункции стенки пузыря захватывается зажимом.

Производится тракция желчного пузыря вправо и краниально. Окончатым ретрактором отводится влево квадратная доля печени.

Визуализируется желчный пузырь и пузырный проток с другими элементами печеночно-двенадцатиперстной связки.

Эндокрючком тупым путем и с использованием коагуляции проводится выделение желчного пузыря из его ямки с левой стороны.

Одновременно выделяются и коагулируются желчные протоки, впадающие в желчный пузырь и пузырный проток.

Вблизи шейки желчного пузыря тупым путем препариуется и коагулируется пузырная артерия.

Затем зажим Бэбкока и ретрактор меняются местами, проводится тракция желчного пузыря влево и краниально, а правая медиальная доля печени отводится вправо. Выделяются и коагулируются впадающие в желчный пузырь и пузырный проток мелкие печеночные протоки. Внимательно контролируется гемостаз в области ложа пузыря.

Этап №2. Препаровка, клипирование и пересечение пузырного протока.

Пузырный проток окончательно освобождается от окружающих его образований, после аккуратной препаровки ликвидируются его 2-3 изгиба. После тракции желчного пузыря вентрально на пузырный проток накладываются 2 титановые клипсы: одна — вблизи шейки желчного пузыря, другая — отступя от первой клипсы около 1,0 см в сторону общего желчного протока. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы вторая клипса не захватила стенку общего желчного протока или левого печеночного протока, реже — правого. Затем, без использования коагуляции, «холодными» эндоножницами пересекается пузырный проток. Используя аспирационно-ирригаци- онную систему промывают и осушивают полость брюшины.

Этап №3. Извлечение желчного пузыря из полости брюшины.

Через порт №4 в полость брюшины для удаления желчного пузыря вводится свернутый мешок, который раскрывается и удерживается граспером. Зафиксированный зажимом Бэбкока желчный пузырь вводится вовнутрь мешка, который подводится к 3-му троакару, который извлекается из полости брюшины. Мешок с желчным пузырем зажимом Бэбкока частично извлекается из полости брюшины через отверстие 3-го тоакара. Желчный пузырь пунктируется иглой и из него эвакуируется желчь. После этого крючками Фарабефа или веко- подъемниками расширяется отверстие в вентральной брюшной стенке и выворачивающими и маятникообраз- ными движениями мешок с удаленным желчным пузырем извлекается из полости брюшины. В редких случаях требуется расширение троакарной раны острым путем. Очевидно, в данной ситуации возможно использование трехлепесткового расширителя.

Этап №4. Окончание операции.

Проводят контрольную видеоревизию полости брюшины и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Интрументы и порты извлекаются под обязательным видеоконтролем. Ушиваются отверстия в вентральной брюшной стенке. Швы на мышцы и апоневроз накладывают в местах введения 10 мм троакаров — в доступах №№1,3,4.

Результаты. В интра- и послеоперационном периодах при выполнении ВЛС ХЦЭ нами не было отмечено возникновения каких-либо осложнений.

На данный момент при проведении ВЛС ХЦЭ в нашей клинике не потребовалась конверсия. Под конверсией (переходом) понимается отказ от продолжения операции эндохирургическим методом и завершение ее традиционным открытым способом, в данном случае — лапаротомией.

По данным иностранных авторов необходимость в конверсии возникает в 3-7% случаев. Показаниями для конверсии служат:
Неясная анатомия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки в области ворот печени из-за выраженных инфильтративных или рубцово-склеротических изменений.

Интраоперационные осложнения: ранения внепеченочных желчных путей и кровотечение, которое невозможно остановить без риска повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Недиагносцированный во время предоперационного УЗИ опухолевый процесс в зоне оперативного интереса.

Ситуация, когда развитие ВЛС ХЦЭ в силу различных причин не происходит в течение 10-15 минут.

Выводы:

ВЛС ХЦЭ является достаточно простой операцией, проведение которой доктора ветеринарной медицины могут успешно освоить в относительно короткие сроки. Важное значениет имеет глубина знаний топографической анатомии органов и сосудистых образований гепатобилиарной зоны.

При значительном (более 5 мм у кошек) расширении внепеченочных желчных путей и напряженном желчном пузыре считаем целесообразным проведение интраоперационной холангиографии под видеолапароскопическим конролем для визуализации внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков с целью исключения или подтверждения холедохолитиаза или объемных процессов, компрессирующих желчевыводящие пути.

Переход к конверсии в большинствн случаев не может свидетельствовать о некомпетентности хирурга, но может кардинально предотвратить тяжелые, иногда фатальные осложнения. Особенно важно это помнить в процессе освоения ВЛС ХЦЭ. Проведение ВЛС ХЦЭ «любой ценой» недопустимо!

Считаем обоснованным использование при ВЛС ХЦЭ лапароскопа с инструментальным каналом, позволяющим уменьшить объем интраоперационной травмы.

Summary
Vankov V.A., Karpov K.E.: Laparoscopic cholecystectomy: contemporary condition of the problem. Samara State Medical University, Samara, Russia; "Droug" Veterinary Clinic, Samara, Russia
In the article authors talk over merits and demerits of laparoscopic cholecystectomy in cats.

Источник: ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2011 г.