Ваньков В.А., Карпов К.Е.
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Ветеринарная клиника «Друг», г. Самара

Источник: материалы XVII Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных

Актуальность  вопроса. Процесс  внедрения  в ветеринарную  практику  лапароскопии,  этого инновационного метода визуальной диагностики, в России в последние годы проходит достаточно активно, сумев обрести как сторонников, так и противников.

По   нашему   мнению,   негативное   отношение   к   этому   методу   обусловлено   целым   рядом объективных и субъективеных факторов. Во-первых, это недостаточные знания практическими врачами анатомии и топографии стенок и органов брюшной полости (БП), их кровоснабжения и иннервации.    Во-вторых,    несоблюдение    показаний    и    противопоказаний    к    проведению
лапароскопии. В-третьих, отсутствие на данный момент современного отечественного руководства по лапароскопии ни в печатном, ни в электронном виде. В-четвертых, банальное отсутствие   у части практикующих врачей инициативы и желания освоения новых методов диагностики и лечения.

Цель  работы  –  обосновать  создание  модели  алгоритма  обучения  докторов  ветеринарной медицины    протоколу    проведения    лапароскопических    диагностических    исследований    и манипуляций.

Результаты и обсуждение. Для обучения лапароскопии докторов ветеринарной медицины (и, возможно, студентов старших курсов) и ее популяризации считаем целесообразным создание в ближайшее время соответствующих центров или курсов на базах ведущих ветеринарных ВУЗов России и клиник Российской Ассоциации практикующих ветеринарных врачей.

Освоение   метода   лапароскопии   должно   быть   постепенным   и   комплексным,   дабы   не дискредитировать его на этапе первичного внедрения в ветеринарную практику.Мы предлагаем следующий пошаговый алгоритм обучения докторов ветеринарной медицины (и студентов) протоколу проведения лапароскопических диагностических исследований и операций.

Шаг №1. Изучение особенностей послойной топографии, кровоснабжения и иннервации стенок БП.

Обращается внимание на следующие моменты:
1.)   Костно-мышечные ориентиры и границы вентрально-боковой стенки БП.
2.)   Расположение подкожной мышцы туловища, формирующей у кобелей подкожную мышцу препуция.
3.)   Строение белой линии живота и влагалища прямой мышцы живота в краниальных и каудальных отделах вентрально-боковой стенки БП.
4.)   Топография основных крупных  артериальных,  венозных сосудов (брюшной аорты и каудальной полой вены) и сосудисто-нервных пучков вентрально-боковой стенки БП.
5.)   Расположение классических точек Калька для введения эндоинструментов. Шаг №2. Изучение анатомии, скелетотопии, синтопии, кровоснабжения и иннервации органов брюшной полости (ОБП), их проекций на вентрально-боковую стенку живота. Необходимо отметить:
1.)   Особенности отношения ОБП к брюшине (интра-, мезо- или экстраперитонеальное).
2.)   Большая часть ОБП прикрыта большим сальником, поэтому для их визуализации его необходимо перемещать краниально или медиально.
3.)   Значение брыжеек и связок брюшины, в которых проходят кровеносные сосуды разного калибра.
4.)   Подвижность   и   смещаемость   ОБП   при   изменении   положения   тела   пациента   с соответствующим изменением их топографии.
5.)   Правила осмотра ОБП по-Виттману.

Шаг №3. Рассмотрение абсолютных и относительных противопоказаний, а также показаний к плановым и экстренным диагностическим и хирургическим лапароскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам. Этот шаг чрезвычайно важен.
Диагностическая лапароскопия имеет предел своих возможностей и является, вследствие своей инвазивности, завершающим элементом диагностического комплекса, включающего в себя прежде опрос жалоб владельца животного, сбор анамнеза заболевания или травмы, клинический осмотр пациента, исследование крови и мочи, рентгенографические и ультразвуковые исследования. Поэтому неоправданное недооценивание либо переоценивание важности и необходимости проведения лапароскопии может привести к отрицательным результатам, ухудшающим состояние животного, или не нести никакой ценной информации для лечащего доктора.

Шаг №4. Создание плана анестезиологического сопровождения лапароскопической манипуляции. Включает в себя оценку анестезиологического риска, расчет препаратов для премедикации, наркозных   и   гемостатических   средств,   инфузионных   растворов,   подготовку   штатива   для длительных внутривенных вливаний, инструментов для интубации, проверку работоспособности аппарата искусственной вентиляции легких, кардиореанимационного комплекса (при его наличии).

Шаг №5. Ознакомление с устройством и принципами работы лапароскопических аппаратов и инструментов, и другого оборудования операционной.

Главным на этом этапе является комплектование эндовидеостойки, оснащенной монитором, инсуфлятором       газа       (воздуха),       галогеновым       источником       света,       аспиратором (электроотсасывателем), электрокоагулятором, эндовидеокамерой.
Оптимальным, но достаточно дорогостоящим вариантом претворения в жизнь данного шага является покупка уже готового, стандартного комплекта лапароскопического оборудования фирм «Storz» (Германия), «Аксиома» (Россия), что далеко не всем «по карману». Но для людей творческих это не повод для отчаяния.

Реализация этого шага дает возможность докторам проявить свою фантазию, изобретательность, находчивость, неординарность подхода к решению проблем.

В качестве тележки видеостойки может быть использован, например, каркас от старых ЭВМ с прикрепленными колесами; в качестве монитора – обыкновенный бытовой телевизор или монитор компьютера; в качестве галогенового источника света и инсуфлятора воздуха - стандартный «ГО- ВО-01»;  в  качестве   аспиратора   –  электроотсасыватель  хирургический   «ОХ-1»;  в  качестве
электрокоагулятора – «ЭН-57». Все это или нечто подобное есть в наличии в любой современной ветеринарной клинике.

Самым сложным, но интересным, с нашей точки зрения является решение вопроса подбора и фиксации   обыкновенной   цветной   видеокамеры   слежения   к   лапароскопу    (телескопу)   и подключение ее к монитору. Но и этот вопрос, при желании, с успехом решается.

Минимальный набор эндоинструментов, который необходимо приобрести у российских либо иностранных производителей, включает в себя:

1.)   Иглы Вересса.
2.)   Воздуховодные и аспирационные трубки с коннекторами.
3.)   Троакары с тубусами и уплотнителями (диаметром 5,0 мм, 10,0 мм, 12,0 мм).
4.)   Лапароскоп (телескоп) диаметром 10,0 мм с торцевой (0º) и косой (30º) оптикой.
5.)   Зонд-пальпатор.
6.)   Ретрактор.
7.)   Диссектор.
8.)   Граспер.
9.)   Граспер-аллигатор.
10.) Эндоножницы.
11.) Вилка для низведения лигатур. Шаг №6. Отработка мануальных навыков владения эндоинструментами на тренажерах.

Воплощение в жизнь данного шага возможно только при использовании специальных тренажеров, которые можно купить у производителей эндохирургических инструментов либо сделать самим. Нами созданы буквально из подручных средств 2 варианта оригинальных тренажеров, работа на которых   максимально   приближена   к   реальным   условиям   проведения   лапароскопических операций.

При   работе   на   тренажере   первой   конструкции   оператору   предоставляется   возможность непосредственно глазом («ad oculus») контролировать свои действия.

При работе на тренажере второй конструкции оператор лишен такой возможности и может наблюдать за своими манипуляциями только на экране монитора.

Существует   целый   комплекс   упражнений,   выполнение   которых   способствует   надежному закреплению мануальных навыков.

Особое внимание мы уделяем отработке навыков формирования экстракорпоральных узлов - петель Редера и Мельзе -, которые накладываются на наполненную водой резиновую перчатку с целью   контроля   надежности   их   затягивания.   После   этого   тренировки   продолжаются   на патоморфологическом материале - изолированных органах, удаленных во время оперативных
вмешательств и фиксированных по особой технологии.

Шаг  №7.   Проведение   самостоятельных диагностических  исследований   и   эндохирургических операций на экспериментальных животных под контролем и при иссистенции специалиста по эндоскопии.

Обучаемому   предоставляется   возможность   лично   осуществить   все   этапы   лапароскопии: инсуфляцию воздуха; введение троакаров, телескопа и эндоинструментов; проведение наиболее частых  и   востребованных операций   (например,   стерилизация   и   кастрация   кошек  и   собак, пункционная биопсия печени и селезенки).

Завершение   прохождения   этого   этапа   обучения   подразумевает   получение   ветеринарным специалистом соответстыующего сертификата. В дальнейшем через каждые 5 лет предлагается прохождение курсов повышения квалификации по данной специализации для подтверждения высокого уровня знаний и умений.

Выводы:
1.)   В настоящее время в современной ветеринарной медицине РФ возникла потребность создания центров по единому стандарту обучения сертифицированных специалистов в
области эндоскопии, в частности лапароскопии.

2.)   Программа обучения должна быть поэтапной и комплексной, включающей в себя как теоретические, так и  практические занятия,  направленные  на  отработку мануальной техники. 3.)   Накопленный опыт российских специалистов в области эндоскопии мелких домашних животных целесообразно обобщить в виде фундаментального методического руководства, которое   поможет  освоить  докторам   и   студентам   ветеринарных  ВУЗов   этот   метод визуальной диагностики и лечения.

Summary
Vankov V.A., Karpov K.E.: The algorithm of model of instruction veterinary specialists for carrying out laparoscopic manipulations. Samara′ State Medical University, Samara, Russia
In case the problems of system of organization veterinary physicians for carrying out laparascopic manipulations are considered.