Brook A. Niemiec, DVM
Diplomate, American Veterinary Dental CollegeFellow,
Academy of Veterinary Dentistry
Southern California Veterinary Dental Specialties
5775 Chesapeake Court, San Diego CA 92111, USA
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.


Шаг 1. Получение согласия владельца животного

Вне зависимости от явной необходимости удаления зубов или тяжести заболевания НЕЛЬЗЯ удалять зубы без предварительного согласия, полученного от владельца животного (желательно в письменном виде). Перед тем, как приступать к лечению, необходимо убедиться в том, что у вас есть действующий номер (или номера) телефона владельца. Предупредите его, что он должен быть доступен по данному номеру во время проведения операции. Автор статьи обнаружил, что эффективным средством связи с владельцами животных является пейджер, поэтому можно рассмотреть такой вариант, как предоставление пейджера на день операции. Если до владельца невозможно дозвониться, а предварительное согласие на операцию получено не было, НЕ УДАЛЯЙТЕ ЗУБ. Запишите проблему в карту, восстановите пациента и перенесите операцию. Помните, что удалить зуб можно всегда, а вернуть его на место после удаления - невозможно!

Шаг 2. Стоматологическая рентгенография

Перед удалением зуба необходимо провести рентгенографию всех зубов. Рентгенограммы являются весьма эффективным методом диагностики для ветеринарного стоматолога. Данный метод позволяет определить степень тяжести заболевания, выявить любые проблемы с корнями зубов или анкилоз. На сайте www. vetdentalrad.com можно получить помощь в интерпретации рентгенографических снимков, пока пациент находится под анестезией. К тому же, рентгеновские снимки способны подтвердить правомерность удаления зуба, для чего снимок необходимо сохранить в карточке пациента. Чтобы убедиться в том, что зуб полностью удален, нужно провести рентгенографию после проведения операции.

Шаг 3. Обеспечение необходимого доступа и видимости

Пациент должен быть размещен таким образом, чтобы обеспечить оперирующему хирургу максимальную видимость и комфорт. Необходимо помнить, что непосредственно во время удаления зуба, в зависимости от проводимых процедур, может возникнуть необходимость изменения положения пациента. Свет должен быть достаточно ярким и направлен на оперируемую область. Для поддержания стерильности вокруг удаляемого зуба во время проведения операции необходимо постоянно использовать слюноотсос, многофункциональный (вода-воздух-спрей) шприц и ватные тампоны, а также роторасширитель, позволяющий зафиксировать положение челюстей. Наконец, увеличение снимка может помочь хирургу определить зону фуркации корней или сохранившиеся части корня.

Шаг 4. Обезболивание

Удаление зубов это болезненная хирургическая процедура. В зависимости от состояния здоровья пациента совместно с предоперационной аналгезией применяется комплексное обезболивание (сочетание опиоидов, нестероидных противовоспалительных средств и местного обезболивания, либо их раздельное применение). Упреждающая анальгезия считается более эффективной, чем послеоперационная, поэтому необходимо назначить лекарства ДО болезненной процедуры.

Удаление однокорневых зубов

Шаг 5. Надрез десны

Производится при помощи скальпеля (номер 11 или 15), зубного элеватора или люксатора. Выбранный инструмент располагают в десневой борозде под углом в сторону зуба (это позволит не выйти за границу кости и избежать повреждения или разреза десны насквозь). Затем лезвие скальпеля продвигают апикально уровню альвеолярной кости, аккуратно надрезая десну вокруг зуба.

Данный шаг очень полезен, так как на долю пародонтальной связки приходится порядка 15% прочности крепления зуба к кости челюсти. Но, что важнее, надрезав десну, мы защищаем ее от разрывов во время извлечения зуба. Надрез десны крайне важен в случае с подвижными зубами, когда для удаления зуба не нужно много усилий, но при этом одна сторона которого все еще крепится к десне. Разрыв десны может усложнить закрытие операционной раны.

Шаг 6. Вывихивание зуба

Вывихивание зуба это самая опасная часть процедуры. Помните, что в ваших руках находится острый хирургический инструмент, которым вы работаете в области важных и чувствительных структур. Существует масса сообщений о том, что элеваторами были безвозвратно повреждены глаза. Также сообщается об одном подтвержденном несчастном случае со смертельным исходом, когда элеватором повредили мозг пациента. Во время операции конец указательного пальца помещают рядом с кончиком элеватора. Это позволяет контролировать введение элеватора, не опасаясь повреждения окружающей слизистой оболочки или кости при случайном соскальзывании инструмента. В то же время свободной рукой придерживается челюсть для обеспечения стабильного положения и исключения перелома нижней челюсти.

Сначала подбирается инструмент, соответствующий кривизне и размеру корня. Доступны следующий виды инструментов: классический элеватор, люксатор и крыловидные элеваторы. Классические и крыловидные элеваторы используются по принципу «вставить и повернуть» для разрыва периодонтальной связки, тогда как люксаторы используются для раскачивания зуба во время их введения с последующим иссечением периодонтальной связки. Во время раскачивания зуба люксаторы поворачивают очень АККУРАТНО, так как они не приспособлены для этого и могут сломаться.

Вывихивание начинается с решительного, но аккуратного, введения кончика элеватора или люксатора в периодонтальную щель. Его внедряют вглубь под углом 1020 градусов по отношению к зубу во избежание соскальзывания. Поместив инструмент между костью и зубом, его аккуратнейшим образом поворачивают, надавливая двумя пальцами. Но это не означает, что инструмент нужно держать не всей рукой, а только двумя пальцами. Необходимо создать давление, равное давлению двух пальцев. Сохраните положение элеватора на 10-30 секунд для разрыва периодонтальной связки.

Важно отметить, что периодонтальная связка не поддается сильным и коротким рывкам. Только продолжительно и постепенное усилие (в течение 10-30 секунд) способно ослабить связку. Грубые и сильные движения оказывают давление только на альвеолярную кость и зуб, что может закончиться переломом одной из этих структур. Следовательно, не нужно применять слишком много силы.

Через 10-30 секунд необходимо переместить инструмент в сторону на 1/8 от окружности зуба и повторить действие, описанное выше. Процедура продолжается до тех пор, пока не охватится вся окружность зуба, причем каждый раз движение элеватора производится максимально апикально. В зависимости от стадии заболевания и размера зуба может понадобиться до нескольких вращательных движений.

Самое главное условие для успешного выкручивания зуба это ТЕРПЕНИЕ. Только при медленной и постоянной люксации и ротации прикрепление корня ослабнет и не зуб не расколется. Гораздо легче извлечь неповрежденный корень, чем удалять его
обломки.

Шаг 7. Удаление зуба

Удаление зуба проводится только тогда, когда он очень подвижный. Делается это с помощью щипцов, при помощи которых зуб сначала обхватывается, а потом аккуратно извлекается из альвеолы. НЕ НУЖНО применять чрезмерных усилий, так как это может привести к перелому корня зуба. Во многих случаях, особенно с премолярами, корни имеют круглую форму и без сопротивления поддаются аккуратному выкручиванию и сжатию зуба во время извлечения. Данная процедура не применяется, если на предоперационной рентгенограмме отражаются какие-либо проблемы с корнем зуба (значительное искривление, ослабленный корень).

Извлекая зуб можно совмещать силу пальцев и силу щипцов. Нельзя оказывать никакого чрезмерного давления. Если зуб не извлекается без усилий, необходимо добавить элевации. Возобновите элевацию и продолжайте до тех пор, пока зуб не станет достаточно подвижным для удаления из альвеолы без усилий.

Шаг 8. Авелопластика

На данном этапе все патологически измененные ткани или кости, а также неровные костные края, которые травмируют десну и задерживая ее восстановление, должны быть удалены. Пораженную ткань можно удалить вручную при помощи кюретки. Удаление или выравнивание кости лучше всего осуществлять карбидным или, что предпочтительнее, грубозернистым алмазным бором при помощи высокоскоростного наконечника стоматологической установки с водяным охлаждением. Как альтернативу вместо высокоскоростных турбинных насадок можно использовать костный напильник. После извлечения зуба альвеолу нужно аккуратно промыть струей 0.12% хлоргексидина для снижения бактериальной контаминации. После дезинфекции альвеолы в нее закладывают вещество, которое ускоряет регененерацию и наращивание костной ткани.

Шаг 9. Заживление раны после удаления зуба

Данная тема является объектом споров среди ветеринарных стоматологов, поэтому некоторые рекомендуют накладывать швы только в случае больших зияющих ран, другие авторы (включая автора статьи) рекомендуют накладывать швы при любом размере раны после удаления зуба. Закрытие раны обеспечивает гемостаз, и отсутсвие в послеоперацонный период боли и дискомфорта.

Это всегда актуально в случае с большими зубами (например, клыки или плотоядные зубы), равно как и при формировании десневого лоскута, созданного для облегчения процедуры извлечения зуба. Накладывать швы лучше всего обратнорежущей хирургической иглой с размером рассасывающейся нити 3/0 к 5/0. Накладывание шва осуществляется простым прерывистым швом, на расстоянии 2 - 3мм. Далее рекомендуется добавить еще один дополнительный стежок для защиты от действий языка.

Для успешного заживления раны при формировании десневого лоскута необходимо соблюсти следующие условия. Первое и самое важное условие это отсутствие какого-либо давления на рану. Рана никогда не заживет, пока на шов действует хоть какое-то давление. Давление можно убрать, увеличив разрез десны вдоль лоскута (так называемый конвертный лоскут) или создав вертикальные рассечения участка слизистой оболочки и фенестрацию надкостницы. Надкостница это очень тонкая фиброзная ткань, соединяющая слизистую оболочку щеки с костью. Поскольку ткань фиброзная и неэластичная, она способна к заживлению только без натяжения. Букальная слизистая оболочка достаточно эластична для того, чтобы растянуться и закрыть большие дефекты. Если лоскут закрывает дефект без натяжения, то можно не накладывать швы.

По возможности не формируйте линию шва над лункой. Если ткани достаточно, то можно частично удалить ее со стороны присоединения для того, чтобы линия шва располагалась над костью. Шов накладывается со стороны лоскута к нетронутым тканям, что позволяет избежать разрывов ткани во время продевания иглы. Наконец, необходимо убедиться в том, что края тканей были тщательно обработаны, в противном случае процесс заживления будет очень медленным.

Удаление многокорневых зубов

Многокорневой зуб разделяется на отдельные части. Корни почти всех многокорневых зубов дивергентные (расходящиеся в разные стороны) поэтому любая попытка удалить такой зуб за один раз может привести к перелому корня. Перелом корня может случиться даже тогда, когда зуб достаточно подвижен. В случае с подвижным зубом извлечь его можно на этапе разделения.

Для разделения зуба лучше всего использовать бормашину. Помимо того, что это самый быстрый и эффективный способ, применение бормашины позволяет не перегревать зуб, т.к. используется воздушное и водяное охлаждение. Существует масса разновидностей боров, однако автор предпочитает использовать копьевидный бор (699 для кошек и мелких собак, 701 - для средних собак и 702 - для собак больших пород).

Секционирование зуба следует начинать с места разделения корня в сторону коронки. Данный способ хорош по двух причинам. Во-первых, это позволяет определить точное место фуркации и избежать лишних разрезов, с последующим ослаблением и увеличением риска перелома корня зуба. Во-вторых, данный способ позволяет избежать разрезания корня насквозь с повреждением десны или альвеолярной кости.

После секционирования зуба необходимо повторить процедуру, описанную выше, для каждого из отделенных корней. В некоторых случаях отдельные части корня зуба можно использовать как точку опоры при вывихиваниии зуба.

Хирургическое удаление

Хирургическое удаление проводится в тех случаях, когда доступ к зубам невозможен. Например, при удалении клыков и плотоядных зубов (верхнечелюстной четвертый премоляри нижнечелюстной первый моляр), а такжезубовсмальформацией и патологией корня, и наконец, при удалении оставшихся корней. При хирургическом удалении хирург может разрезать мягкие ткани и удалить часть букальной кости, покрывающие зуб, обеспечивая тем самым белее легкий процесс экстракции.

Хирургическая операция начинается с формирования десенного лоскута. В ходе операции выполняется либо горизонтальный разрез (конвертный лоскут) либо вертикальный разрез (полнослойный лоскут). Конвертный лоскут создается путем рассечения слизистой оболочки и отслаивания мягких тканей от кости небольшим распатором. Разрез должен захватывать область соседних зубов.

Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине или ниже уровня слизисто-десневого соединения. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. При использовании данного вида лоскута не происходит нарушения кровообращения, а в дальнейшем накладывается меньше швов.

Но чаще используются лоскуты с несколькими вертикальными разрезами. Данным способом можно создать лоскуты большего размера, которые впоследствии помогут скрыть грубые дефекты. Вертикальные разрезы создаются по линии угла коронки удаляемого зуба или зуба, расположенного медиально или дистально по отношению к нему. Рассечения делаются немного апикально (шире у основания, чем у десневого края). Более того, важно отрезать полнослойный лоскут за один раз (нежели чем медленно и с разрывами). При создании полнослойного разреза рассекается слизистая оболочка в сторону кости, а надкостница остается на лоскуте. Целый лоскут аккуратнейшим образом отслаивается распатором. Главное не порвать лоскут, особенно в области слизисто-десневого соединения.

После отделения лоскута, удаляют небольшую часть букальной кости (примерно на 1/3-1/2 от длины корня, в зависимости от ситуации), чтобы предоставить доступ к корню. Данная процедура проводится только со стороны щеки. Затем зуб секционируется, если он многокорневой, и удаляется описанным выше способом. После удаления корней края альвеолярной кости сглаживаются, а дефект кости закрывается.

Закрытие раны начинают с процедуры, называемой фенестрация периоста. Надкостница (периост) это очень тонкая фиброзная ткань, соединяющая букальную слизистую оболочку с низлежащей костью. Поскольку надкостница является фиброзной и неэластичной тканью, она будет препятствовать закрытию дефекта без натяжения Слизистая оболочка, напротив, достаточно эластична для растягивания и скрытия больших дефектов. Соответственно, надрез надкостницы компенсирует эту особенность. Фенестрацию начинают у основания лоскута, при этом она должна быть очень мелкой, так как надкостница достаточно тонкая. Выполнять эту процедуру нужно очень аккуратно, чтобы не порезать лоскут насквозь или не отрезать его совсем.

После фенестрации лоскут оставляют в желаемом положении без накладывания швов. Если не получается, значит имеет место натяжение. Следовательно, необходимо устранить это натяжение перед тем, как закрывать рану. Как только натяжение устранено, лоскут свободно пришивается.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.» для webmvc.com